Traitement de l’hypertension gravidique

Le Dr Thierry Denolle (Dinard) a fait le point sur le traitement de l’hypertension gravidique.

Il a ainsi rappelé que
si l’HTA est présente avant la grossesse ou survient avant 20 semaines d’aménorrhée (SA), il s’agit d’une HTA chronique.
Si la patiente n’était pas hypertendue avant la grossesse et que l’HTA survient après 20 SA, on parle d’HTA gravidique.
En cas de protéinurie > 500 mg/24h ou > à deux croix associées, il s’agit d’une prééclampsie.
Du point de vue épidémiologique

l’HTA est fréquente et touche 10% des grossesses. En fait, seulement 10% sont des HTA chronique, 70% sont des HTA gravidique et 20% des pré-éclampsies.
La pré-éclampise touche dans plus de 90% des cas des primipares. Chez ces patientes, 17% restent hypertendues et 12% ont une pression artérielle limite.

Certains facteurs sont des facteurs favorisants de survenue d’une HTA gravidique :
obésité ;
hypercholestérolémie ;
antécédents familiaux d’HTA gravidique.
La définition de l’HTA gravidique reste la même que l’HTA hors de la grossesse (> 140/90 mmHg). A noter que la PA chute au 2ème trimestre et remonte en fin de grossesse. La définition dépend de la technologie utilisée. L’intérêt de la MAPA sera de vérifier le cycle nycthéméral, son abolition étant un facteur de mauvais pronostic.

En automesure, des valeurs de référence ont été publiées (95ème percentile):
1er trimestre de grossesse 116/70 mmHg ;
2ème trimestre de grossesse 113/70 mmHg ;
3ème trimestre de grossesse 118/76 mmHg.
Ainsi une PA supérieure à 120/80 en automesure est anormale.

L’intérêt de l’automesure avec télétransmission a été souligné dans une étude menée chez 57 femmes enceinte hypertendues. La compliance à l’automesure était bonne puisque 100% avaient une automesure avec plus de 20/30 mesures sur une semaine. Il a été retrouvé 9% d’alerte pour une HTA sévère. Cette méthode a cependant ses limites en cas de pré-éclampsie. Cette mesure a été combinée avec un lecteur d’albuminurie accompagné de télétransmission.

L’automesure avec télétransmission a différents intérêts :
diagnostique (jusqu’à 76% d’effet blouse blanche) ;
pronostique (perte ou inversion du cycle nycthéméral, HTA nocturne) ;
thérapeutique : recherche d’hypotension orthostatique et adaptation de la chronothérapie.
Quel est le bénéfice du traitement antihypertenseur ?

La méta-analyse de Macee, publiée dans le Br Med J en 1999, a montré moins d’hypertension sévère et moins de nécessité d’antihypertenseurs supplémentaires et moins d’hospitalisation avant accouchement en cas de traitement antihypertenseur sans effet significatif sur l’enfant ou sur les pré-éclampsies.

La méta-analyse récente de Abalos en 2007, portant sur près de 3 200 patients, a montré que le traitement antihypertenseur entraîne moins d’HTA sévère, mais n’a pas d’effet sur la pré-éclampsie ni sur le nouveau-né. Ainsi, chez une femme avec une HTA légère à modérée, nous ne disposons pas de preuve sur l’effet protecteur du traitement sur la morbi-mortalité de la maman et du nouveau-né. Néanmoins, des effets ont été retrouvés sur certains sous-groupes. Il semble, ainsi, apparaître un effet des bêtabloquants pour diminuer les pré-éclampsies mais en augmentant le risque d’hypotrophie néo-natale.

Quelle classe thérapeutique choisir ?

Une comparaison de différentes classes thérapeutiques a été effectuée dans 19 études (1 282 femmes). Ainsi, les bêtabloquants sont plus efficaces que la methyldopa pour la survenue d’HTA sévère.

Pour les inhibiteurs calciques, leur utilisation est large dans certains pays. Ils apparaissent dans les recommandations ESC, et sont une des classes utilisables même si on manque de données.

Concernant les IEC, récemment, une étude portant sur plus de 29 000 femmes enceintes traitées, la présence d’IEC au cours du premier trimestre est associée à une augmentation du risque de malformation (notamment cardio-vasculaire et système nerveux central) avec un RR=2,71. Donc, il est nécessaire d’arrêter les IEC et les ARA2 avant le début de la grossesse.

MAJ Avril 2008 AFSSAPS
Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) L’Agence européenne du médicament et l’ensemble des agences européennes ont réévalué les données disponibles au cours de la grossesse. Leur utilisation, déjà contre-indiquée pendant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse, est désormais déconseillée au 1er trimestre dans tous les pays de l’Union Européenne. [You must be registered and logged in to see this link.]
les traitements autorisés
methyldopa ;
clonidine ;
hydralazine ;
bêtabloquants . Selon le CRAT le labétalol (Trandate ®) bêta-bloquant le mieux connu en cours de grossesse et de plus compatible avec l’allaitement. Si le labétalol (Trandate ®) ne convient pas, l’oxprénolol (Trasico r®) pourra être utilisé en cours de grossesse. Il est également compatible avec l’allaitement. [Lire]
alphabloquants.

les médicaments potentiellement dangereux ?
IEC et ARA2 ;
aténolol (TENORMINE °) Voir l'avis du CRAT au sujet de l'aténolol [Texte complet]
diurétiques.

les traitements utilisables dans les recommandations récentes
methyldopa ;
inhibiteurs calciques.
Le seuil du traitement dans les recommandations européennes a été fixé à 150/95 mmHg ou > 140/90 si HTA sévère ou compliquée

EN PRATIQUE

En cours de grossesse : Rassurer quant au risque malformatif de l’aténolol.

Dans l’hypertension artérielle
On préférera si possible utiliser le labétalol (Trandate ®) en 1ère intention (bêta-bloquant antihypertenseur le mieux connu en cours de grossesse) ou l’oxprénolol (Trasicor ®) en 2ème intention. De plus tous les 2 sont compatibles avec l’allaitement.
Si ces options ne sont pas adaptées, l’utilisation de l’aténolol (Ténormine ®) est envisageable quel que soit le terme de la grossesse. Dans les autres indications
On préférera si possible l’oxprénolol (Trasicor ®) bêta-bloquant mieux connu en cours de grossesse, qui de plus est compatible avec l’allaitement.
Si cette option n’est pas adaptée l’utilisation de l’aténolol (Ténormine ®) est envisageable quel que soit le terme de la grossesse. Cependant si la patiente envisage d’allaiter, on préfèrera le propranolol (Avlocardyl ®).
Si l’aténolol est utilisé pendant la grossesse, prévoir une surveillance de la croissance fœtale, ce d’autant qu’il a été instauré tôt (1er trimestre, début de 2ème trimestre), (cf. Etat des connaissances).