Infections néonatales précoces : les recommandations 2012 de l’AAP

Les infections néonatales [INN] qui débutent avant 72 h de vie font suite, en général, à une chorioamniotite, un terme qui englobe l’infection du liquide amniotique, des membranes, du placenta et/ou de la decidua. Elles sont le plus souvent dues à des streptocoques B ou à des colibacilles, mais la décision de les traiter est à prendre à un stade de suspicion. Le rapport clinique de l’American Academy of Pediatrics [AAP] est centré sur deux points essentiels : le bilan à effectuer et la mise en route d’une antibiothérapie devant une suspicion de sepsis précoce chez un nouveau-né.
Les grands facteurs de risque d’une INN précoce sont l’accouchement prématuré, le portage de streptocoques B par la mère, une rupture de la poche des eaux de 18 h ou plus, et des signes d’infection intra-amniotique (fièvre maternelle, etc.).
L’hémoculture, examen clé
La plupart des signes cliniques ne sont pas spécifiques et le diagnostic de sepsis ne peut être affirmé que par des examens bactériologiques. L’hémoculture, l’examen-clé, nécessite le prélèvement d’au moins 1 ml de sang, sur une veine périphérique plutôt que sur un cathéter. Le liquide gastrique reflète l’infection du liquide amniotique. L’examen cytobactériologique des urines est inutile et les examens superficiels ont peu d’intérêt. Le prélèvement trachéal n’a de valeur que s’il est fait aussitôt après l’intubation trachéale. La ponction lombaire n’est pas systématique ; elle est indiquée chez les enfants symptomatiques –s’ils peuvent la supporter-, bactériémiques ou qui répondent mal au traitement.
Au stade de suspicion l’hémogramme et le dosage de la CRP ou de la procalcitonine peuvent aider. Ils sont plus informatifs quand ils sont faits 6-12 h après la naissance. L’hémogramme peut révéler une neutropénie (poly neutro <7800/mm³ à H12), une forte proportion de formes jeunes, une thrombopénie. Deux CRP négatives, l’une le 1er jour et l’autre 24 h plus tard, ont une valeur prédictive négative voisine de 100 %.
L’antibiothérapie initiale associe le plus souvent ampicilline et gentamicine, cette association étant active sur les streptocoques B, les listéria et les colibacilles sauvages. La céfotaxime ne devrait être utilisée que dans les méningites à Gram négatif. La durée du traitement est de 10 jours pour une bactériémie sans foyer identifié, de 14 j pour une méningite à streptocoques B, de 21 j ou de 14 j après obtention d’une culture négative pour une méningite à Gram négatif. Chez les enfants qui ont des hémocultures négatives, la durée du traitement tient compte d’une part de l’évolution clinique et d’autre part des risques accrus d’entérocolite ulcéro-nécrosante et de décès au-delà de 5 jours.
La seule méthode de prévention des INN précoces est la pénicillinothérapie per partum chez les mères qui ont un portage de streptocoques B, mais ceci est un autre sujet.
Identifier les enfants à forte probabilité d’infection
En pratique, il faut identifier les enfants qui ont une forte probabilité d’INN précoce et qui ont besoin d’une antibiothérapie au sein de deux populations de nouveau-nés :
- les nouveau-nés symptomatiques peu après la naissance. Tout nouveau-né en mauvais état ou dont l’état s’aggrave doit subir un bilan infectieux et recevoir une antibiothérapie à large spectre.
- les nouveau-nés apparemment bien portants. Sont suspects d’infection les nouveau-nés qui ont un ou plusieurs des facteurs de risque cités plus haut et dont les mères n’ont pas reçu un antibiotique per partum. La décision de les traiter dépend des facteurs de risque présents, de la fréquence des examens médicaux et de l’âge gestationnel. La conduite à tenir est illustrée dans trois cas de figure :
1. Prématuré asymptomatique, mais facteurs de risque d’INN. Bilan : hémoculture à la naissance, hémogramme + CRP à H6-H12. Traitement : commencer une antibiothérapie à large spectre. Si les hémocultures sont négatives à H48 mais les examens biologiques anormaux, continuer l’antibiothérapie pendant 10 jours au total.
2. Nouveau-né à terme asymptomatique, mais chorioamniotite. Bilan : hémoculture à la naissance, hémogramme + CRP à H6-H12. Traitement : commencer une antibiothérapie à large spectre. Si la mère a reçu des antibiotiques pendant le travail, et que le bébé à une hémoculture négative, va bien, mais a des examens biologiques anormaux, continuer les antibiotiques pendant 10 jours.
3. Nouveau-né à terme asymptomatique, et juste une rupture de la poche des eaux >18 h ou une antibiothérapie per partum inadaptée. Bilan : hémogramme + CRP à H6-H12. Si ces examens sont normaux, pas d’hémocultures ni d’antibiothérapie ; on peut envisager une sortie à H48 si l’enfant va bien.
Pour finir, les auteurs du rapport indiquent que l’expérience du praticien compte aussi dans le diagnostic et la prise en charge des INN précoces