Découverte d'un anévrisme artériel cérébral : que faire ?

by **abir** Sat 7 Jul - 19:35

L'accès à l'imagerie IRM étant beaucoup plus facile, de nombreux patients bénéficient de cet examen pour une symptomatologie banale. Dans ce contexte, il est possible de découvrir un anévrisme artériel intracérébral dont le devenir et la prise en charge sont souvent discutés au cas par cas. Les techniques de traitement endovasculaire ont révolutionné la prise en charge de cette pathologie mais on peut hésiter à les mettre en œuvre chez des patients asymptomatiques notamment chez le sujet âgé. Ce choix thérapeutique est essentiellement conditionné par le risque de rupture.
Plusieurs études avaient montré que les anévrismes dont la taille était inférieure à 5 à 7 mm (plus grand axe) avaient un faible risque de rupture et que ceux dans la circulation cérébrale postérieure étaient plus à risque. Toutefois ce risque mérite encore d'être affiné afin d'optimiser le choix thérapeutique.
De 2001 à 2004, une étude prospective a été conduite au Japon pour identifier des arguments supplémentaires. Au total, 5 720 patients âgés de plus de 20 ans (âge moyen de 62,5 ans dont 68 % de femmes) avec un anévrisme d'une taille supérieure à 3 mm sans ou avec peu de symptômes ont été inclus dans cette cohorte. Quatre-vingt onze pour cent des 6 697 anévrismes étaient asymptomatiques et 2 392 ont bénéficié d'une procédure thérapeutique pendant les 3 premiers mois, puis 529 entre 3 et 12 mois, 116 entre 12 et 36 mois, et 13 après 36 mois. Au total, 1 930 anévrisme ont été suivis dans l'étude d'extension. Les patients, sans notion d'hémorragie méningée, opérés étaient plus jeunes, avaient plus souvent une histoire familiale de rupture et avaient un anévrisme d'une taille > 7 mm. Cent onze patients ont eu une hémorragie méningée pendant le suivi (35 % de décès). Le principal facteur de risque était la taille.
Comparativement au risque d'hémorragie d’un anévrisme de 3 à 4,5 mm, l'augmentation du risque était pour les anévrismes de 5 à 6 mm, de 1,13 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,58 à 2,22); pour ceux de 7 à 9 mm, de 3,35 (IC95 de 1,87 à 6,00), pour ceux de 10 à 24 mm, de 9,09 (IC95 de 5,25 à 15,74), et pour ceux de plus de 25 mm, de 76,26 (IC95 de 32,76 à 177,54).
Le risque dépendait aussi de la localisation cérébrale et il était plus important dans la circulation postérieure et au niveau de la communicante antérieure (hazard ratio

= 1,90 [IC95 de 1,12 à 3,21] et 2,02 [IC95 de 1,13 à 3,58]. Enfin, la forme du sac anévrismal intervient avec un risque plus élevé en cas d'anévrisme avec une protrusion irrégulière (HR = 1,63 ; IC95 de 1,08 à 2,48).
L'analyse multivariée n'a pas permis de confirmer la tendance de risque plus élevé chez les patients féminins et avec une HTA. Le risque annuel de rupture dans cette population est de 0,95 %. Les autres facteurs de risque identifiés dans les autres études n'ont pas été confirmés dans ce travail prospectif de grande envergure.
Cette étude se distingue aussi par le mode d'analyse (risque de rupture par anévrisme et non pas par patient). Les auteurs critiquent leur étude en précisant qu'il existe un biais de sélection dans les anévrismes non opérés mais il apparait difficile d'envisager une étude randomisée pour évaluer une histoire naturelle. En outre, le risque de rupture est plus important dans la population asiatique. On retiendra donc en pratique courante un risque plus élevé si la taille est supérieure à 7 mm, une localisation sur la communicante antérieure et dans la circulation cérébrale postérieure et une forme irrégulière avec protubérance