DOSSIER N'3: Une dyspnée apparue brutalement il y a deux mois

Monsieur X., 65 ans, consulte pour asthénie avec dyspnée d'effort.
Antécédents
Découverte il y a trois ans d'un prolapsus valvulaire mitral. Aucun facteur de risque vasculaire. Soins
dentaires il y a sept mois.
Apparition brutale il y a deux mois d'une dyspnée d'effort croissante cédant au repos.
Souffle holosystolique intense, apexoaxillaire 3/6°, en jet de vapeur, avec perception d'un B3
(protodiastolique) endapexien, et d'un souffle xyphoïdien d'insuffisance tricuspidienne augmentant à
l'inspiration.
La tension artérielle est à 110/80 mmHg, l a température à 37,2°C, il n'y a pas de signe d'insuffisance
cardiaque lors de l'examen. Le reste de l'examen est normal. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal, à 86/minute,
avec un espace PR à 0,16s, un indice de Sokolow à 40 mm avec hypertrophie VG, et hypertrophie OG.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Sur quels arguments ?
3. Quelles sont les trois principales étiologies à envisager ? Quelle est la plus probable ?
4. Interprétez l'iconographie fournie.
5. Quel traitement allez vous proposer? Exposer les grands principes.
6. Après quel bilan paraclinique ?
Mode

[You must be registered and logged in to see this link.]
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
2 Sur quels arguments? (20)
Dossiers de cardiologie
• Aggravation récente et importante......................................................................................................5
• D'une insuffisance mitrale chronique ..................................................................................................5
• Probablement par rupture de cordages...............................................................................................5
• Antécédent de prolapsus valvulaire mitral............................................................................................4
• Dyspnée d'effort ...............................................................................................................................4
• Souffle holosystolique ......................................................................................................................4
• Apexo axillaire ...................................................................................................................................4
• Troisième bruit, protodiastolique (IM importante)...............................................................................NC
• Insuffisance tricuspidienne . ............................................................................................................NC
• Signes électriques d'hypertrophie ventriculaire et auriculaire gauches .................................................. 4
• Pas d'argument pour une IM ischémique..........................................................................................NC
3. Quelles sont les trois principales étiologies à envisager? Quelle est la plus probable ? (15)
• Rupture de cordage idiopathique compliquant une IM dystrophique.....................................................5
- la plus probable (argument de fréquence, pas de signe d'endocardite, pas d'insuffisance coronaire ni de
facteur de risque vasculaire)...............................................................................................................4
• Endocardite subaiguë (avec mutilation de la valve mitrale : rupture de cordages, perforation) .................. 3
• Rupture ou dysfonction de pilier postérieur mitral d'origine ischémique (infarctus silencieux) .................. 3
4. Interprétez l'iconographie fournie. (15)
• Mode Doppler ................................................................................................................................NC
• Insuffisance mitrale . ...........................................................................................................................5
• Mode bidimensionnel .....................................................................................................................NC
• Éversion du feuillet postérieur de la valve mitrale dans l'OG . .................................................................5
• Rupture de cordages (expliquant l'IM aiguë) ........................................................................................5
NB : Pas de végétations valvulaires mitrales visibles ...........................................................................NC
5. Quel traitement allez vous proposer ? Exposer les grands principes. (20)
• Hospitalisation...................................................................................................................................3
• Repos au lit strict ...............................................................................................................................3
• Oxygénothérapie nasale, trinitrine et diurétiques de l'anse selon la gazométrie artérielle ........................3
• Traitement chirurgical.........................................................................................................................4
- valvuloplastie mitrale chirurgicale ou remplacement valvulaire prothétique ............................................4
• Prophylaxie thromboembolique.......................................................................................................NC
• Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................3
6. Après quel bilan paraclinique ? (15)
• Gazométrie artérielle ..........................................................................................................................3
• RP....................................................................................................................................................3
• Échographie-Doppler cardiaque ......................................................................................................NC
• Cathétérisme droit .............................................................................................................................3
• Coronarographie (oubli = 0) et angiographie ventriculaire gauche .........................................................3
• Épreuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................3
• Échographie-Doppler des vaisseaux du cou ....................................................................................NC
• Recherche de foyer infectieux ORL, stomatologique et urinaire.........................................................NC
• Bilan préopératoire standard (dont consultation d'anesthésie) ...........................................................