Eléments de Traumatologie Médico-légale

1 : Introduction

La reconnaissance des lésions de violences causées par un tiers sur une victime fait partie des devoirs du médecin. Chez un sujet vivant, il devra lui fournir des certificats rédigés de façon rigoureuse et détaillée sans complaisance. Chez un sujet mort, il devra signaler la mort suspecte aux autorités judiciaires.


2 : Formes étiologiques

A : Blessures causées par des instruments contondants.

1. Nature des agents vulnérants.

-Les instruments agissent soit par leur masse, soit par leur vitesse.
-Cela peut être des armes naturelles : poing, ongles, dents... ; ou des armes improvisées naturelles (bâtons...) ou des armes de combat.

2. Nature des blessures.

-La précision des termes utilisés dans un certificat médical est importante.

a. Excoriations cutanées.

-Elles traduisent des violences légères, correspondant à une perte de substance épidermique (synonymes : érosion épidermique, écorchure, éraflure), elles peuvent reproduire la forme de l'instrument contondant.
-Elles peuvent avoir un aspect particulier : coups d'ongles.
-Elles siègent au cou dans les strangulations ; à la face interne des cuisses dans les attentats aux moeurs.
-Il peut exister des traces de traînage, ou des traces laissées par des souliers.

b. Ecchymose.

-Elle correspond à une infiltration hématique des tissus ; secondaire à une rupture vasculaire produite sous l'influence du coup.
-Elle est soit superficielle, aspect variable selon l'ancienneté, la nature de l'agent vulnérant, la constitution du sujet... soit profonde, de constatation uniquement per-autopsique.

c. Hématome.

-Il est une collection sanguine dans une cavité non formée.
-Il témoigne de violences plus importantes que dans celui d'ecchymoses.

d. Plaie contuse.

-Elle retient les caractéristiques de l'érosion cutanée, de l'ecchymose avec une plaie.
-Elle a une forme plus ou moins irrégulière, étoilée.
-Les bords sont irréguliers, avec souvent, une érosion épidermique marginale.
-Le fond est infractueux, ecchymotique.
-La plaie est entourée par une zone ecchymotique.

e. Lésions internes.

-Elles font toute la gravité potentielle des violences corporelles.

-Elles doivent être dépistées par un examen soigneux, au besoin répété.

f. Eléments de datation.

-Ceux-ci reposent sur la coloration des ecchymoses et des hématomes.
-Ces lésions sont de coloration rouge après leur constitution, puis passent au bleu-noir très rapidement (vingt-quatre à quarante-huit heures), virent au vert (cinquième, sixième jour), puis au jaune (septième, huitième jour) et disparaissent vers le quinzième ou vingt-cinquième jour, par résorption à partir de la périphérie.
-Au niveau des conjonctives, la teinte rouge initiale persiste jusqu'à la disparition en vingt-cinq jours environ.

B : Lésions dues aux instruments piquants et tranchants.

1. Plaie par instrument piquant ou perforant.

-A l'orifice d'entrée, il s'agit d'une plaie reproduisant, plus ou moins, la forme de l'agent vulnérant.
-La gravité des lésions internes est variable selon leur localisation.

2. Plaie par couteau ou poignard.

-La plaie par couteau, ressemble à une fente dont un angle est aigu correspondant à la lame et l'autre est plus arrondi correspondant au dos de la lame. Les bords sont nets, symétriques.
-Les deux angles de la fente de la plaie par poignard (les deux bords sont tranchants) sont par contre aigus.

3. Plaie par instrument tranchant (ex. : rasoir).

-Les plaies sont linéaires, allongées, aux bords réguliers.
-L'extrémité de la plaie est en pente douce souvent prolongée par une érosion épidermique linéaire voire des estafilades.

C : Blessures causées par des armes à feu.

1. Nature des armes.

-Les armes à feu à canon long (carabine, fusil) ou à canon court (pistolet, revolver) qui sont définies par un calibre (diamètre intérieur du canon).
-Les projectiles sont des plombs ou des balles.
-Lors du tir, le projectile est accompagné, sur une courte distance (variable selon le type d'arme), par le gaz, la fumée et les déchets solides provenant de la combustion de la poudre qui entraînent une formation de gerbe elliptique ce qui donne un aspect spécifique sur le corps de la victime : la tache.
-La projection des grains de poudre non brûlés forme une gerbe conique à plus longue distance que la précédente, qui donne un aspect spécifique : le tatouage.

2. Caractéristiques des blessures par arme à canon court.

*L'orifice d'entrée a une forme variable selon l'angle de pénétration.

-Sa taille dépend de celle du projectile (le diamètre est toujours supérieur à celui de la balle).
-Il associe : l'érosion épidermique sur le pourtour de l'orifice de pénétration, la collerette d'essuyage, l'infiltration hémorragique.

* Les caractères secondaires sont :

- dans le tir à bout touchant (canon contre la peau), un aspect déchiqueté de l'orifice avec cavité infractueuse ;

- dans le tir à bout portant (canon à quelques centimètres de la peau et jusqu'à cinquante à soixante centimètres) une tache avec une coloration noire à grise, jaune à la périphérie de l'orifice, et un dépôt de poudre peu adhérent à la peau. Le tatouage est fait par incrustation de grains de poudre, dans le peau.

* Le trajet intracorporel n'est pas obligatoirement rectiligne.

* L'orifice de sortie peut manquer (la balle est restée à l'intérieur du corps). Il a en général un aspect étoilé avec des fissures plus ou moins radiées, sans collerette érosive.

3. Caractéristiques des blessures causées par d'autres types d'armes.

* Le fusil de chasse.

-A bout touchant, les plombs sont groupés et font balle, les dégâts tissulaires sont importants. Autrement, l'orifice d'entrée est dentelé. Plus la distance de tir est longue, plus la dispersion des plombs est importante ce qui entraîne l'apparition de nombreux orifices secondaires.

* Armes de calibre 5,5 mm (22 Riffle). Là, il s'agit d'un petit orifice d'entrée qui peut facilement passer inaperçu.

Le médecin amené à donner ses soins à un blessé, ne se soucie :
- ni des causes exactes du traumatisme
- ni des circonstances de sa survenue.
Il en mesure l'ampleur et y apporte le remède nécessaire.
Que la blessure soit le fait d'un tiers, elle intéresse alors le juge parce qu'elle constitue :
- le fait matériel constitutif de l'infraction,
- la preuve d'un dommage indemnisable.
Le médecin est celui qui constate, décrit le traumatisme et en prévoit l'évolution.
Si la mort est survenue, il est celui qui peut établir le lien entre la blessure et le décès.
Les certificats qu'il rédige, appelés a être produits en Justice ou utilisés par les victimes, ne sont interprétables qu'au prix du respect d'un certain formalisme de rédaction et de l'emploi d'un vocabulaire adapté.
Le vocabulaire
1.1 Les contusions
Elles sont produites par des instruments contondants (poing, manche d'outil, marteau, pare-chocs, sur trottoir etc...) qui agissent par leur masse et leur vitesse.
Les lésions sont d'autant plus importantes que l'objet est lourd et manié avec force.
Elles comprennent :

Arrachage épidermique superficiel par friction.
Ces lésions se parcheminent sur le cadavre.
1.1.2 L'ecchymoseContusion du 1er degré : extravasation sanguine au sein des tissus, secondaire à une rupture capillaire traumatique.
C'est une lésion vitale. Son étendue est fonction de :
- la violence du traumatisme,
- la vascularisation de la région,
- la laxité du tissu,
- la dureté du plan sous-jacent.
Elle peut reproduire la forme de l'objet contondant.
C'est une lésion évolutive, selon une chronologie fixe, celle de la biligénie locale.
Ainsi, l'ecchymose est :
- noirâtre le 1er jour
- violacée les 2 à 3ème jours
- bleuâtre les 3 à 4ème jours
- verdâtre les 5 et 6ème jours
- jaunâtre après 10 à 15 jours

Ceci permet de dater le traumatisme ou de différencier selon qu'un traumatisme unique ou plusieurs ont été subis par la victime.
Une ecchymose = un traumatisme

Réserves faites :
- d'une fragilité capillaire,
- d'un état antérieur pathologique
- d'une anomalie de la coagulation (congénitale ou acquise).
Sur le cadavre, le diagnostic différentiel est à faire avec :
- les lividités,
- la putréfaction.
1.1.3 L'hématomeContusion du 2ème degré.
L'hématome est constitué par une collection sanguine dans une cavité néo-formée. Ceci implique que l'épanchement sanguin soit important, écarte les tissus et réalise une véritable néo-cavité.
Les conditions d'importance du traumatisme sont identiques à celles qui déterminent les ecchymoses. En revanche, s'y ajoute des risques de compressions profondes ou de mise en jeu d'emblée du pronostic vital (hématomes intra-crâniens).
1.1.4 Les écrasements et broiements/fractures
Contusions des 3ème et 4ème degrés.

1.1.4.1 Ecrasements et broiements

Ce sont des contusions (sans effraction cutanée) mais elles diffèrent des autres contusions sus-décrites par :
- l'importance du retentissement général (mort ou état de choc avec rhabdomyolyse et insuffisance rénale aigüe : "Crush syndrom").
- l'importance de l'agent traumatisant chute d'un édifice, enfouissement sous des décombres, incarcération dans un véhicule, écrasement par un train, etc....
1.1.4.2 Fractures

Leur diagnostic repose sur l'examen clinique et la radiographie. Elles sont témoins d'un choc violent direct ou indirect, et s'accompagnent ou non de lésions associées telles qu'ecchymoses, hématomes ou plaies (fractures ouvertes).
1.1.5 Les plaies contuses
Elles regroupent les caractères de la plaie et de la contusion.
Leur forme est irrégulière, les bords déchiquetés, le fond sanieux.
Ces plaies comprennent les morsures, les griffures, mais aussi les plaies par armes à feu (cf plus loin), en fait toutes plaies résultant d'une action de contusion et d'effraction cutanée.
1.2 Les pIaiesElles peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants, coupants.
Elles se caractérisent par des berges nettes, reproduisant la forme et la largeur de la lame (arme blanche).
Elles se superposent, identiques sur les plans profonds, si l'arme a été enfoncée, créant un trajet.
La sortie de l'arme étant exceptionnelle (sauf baïonnette !), il est rare de devoir établir un diagnostic différentiel entre orifices d'entrée et de sortie.
1.3 Blessures par armes à feu
Les blessures par armes à feu ont un aspect très particulier qui tient au caractère "pénétrant".
On peut grossièrement séparer les armes à feu en :
- armes à cartouches à balle
• armes de poing à barillet ou à chargeur carabines, fusils de guerre "classiques" dont le calibre est exprimé en mm (7.65 ; 9 ; 11.43) ou en 100ème d'inch.
- armes à cartouche à balle de haute vélocité
• Fusils d'assaut (fusils de guerre de nouvelle génération) dont le FAMAS (FRANCE) l'UZI (ISRAEL) le COLT M16 (USA) la KALASHNIKOV AK 74 (URSS) armes utilisant une cartouche de 5,54 (EST) ou 5,56 mm (OTAN).
- armes à cartouches à plombs
• Fusils de chasse avec chevrotine numérotée de 24 (les plus petits plombs) à 12, armes de poing à grenaille ou à poudre noire et les arquebuses !
Si les armes à feu provoquent un orifice d'entrée et un trajet, l'orifice de sortie est inconstant.

C'est la vitesse (souvent plus de 800 m/s au sortir de l'arme) du projectile qui est le caractère principal du pouvoir de pénétration (et de lésion interne) ; sa puissance de pénétration dépend aussi de la masse du projectile.
Pour les armes à projectiles supersoniques (haute vélocité) les cavitations de l'abdomen ou du thorax tiennent à l'action du projectile qui perce, vrille et ondule.
Dans la pratique médico-légale française, les lésions habituellement rencontrées (suicide ou crime) sont dues à l'action :
- de cartouches à balle (armes de poing)
- de cartouches à plomb (fusil de chasse).
1.3.1 Lésions par cartouches à balle
(type arme de poing)
- dépendent de la distance et de la direction du tir.
- déterminent des caractères constants et d'autres inconstants.

1.3.1.1 Orifice d'entrée

Comprend :
- un orifice central, légèrement plus petit, ou de même taille que le projectile,
- une collerette érosive qui se parchemine sur le cadavre,
- une ecchymose péri-orificielle



Le projectile sortant du canon :
- est souillé de dépôts de poussières ou de graisse et
- accompagné de poudre et de fumée.

Ces éléments déterminent les caractères inconstants :
- Si le projectile traverse une peau nue, il s'essuie sur les berges de l'orifice réalisant une collerette d'essuyage interne. Si des vêtements s'interposent, l'essuyage s'y fera et on ne retrouvera pas la collerette à la partie interne de l'orifice.
- Par ailleurs, si le tir est court, s'imprimeront sur la peau (ou les vêtements) fumée et grains de poudre. On décrira alors : une zone d'estompage (fumée) et une zone de tatouage (poudre).
- Si le tir est long, aucune de ces deux zones ne sera observée.
La distance de tir ne peut être évaluée que lors d'un tir expérimental.



Variantes de l'orifice d'entrée
L'orifice d'entrée peut varier quant à sa forme en fonction de la distance et de la direction du tir.
- de la distance : Si le tir est effectué à bout touchant (canon touchant la peau) la pression des gaz provoque, au sein des tissus sous jacents dilacérés, une néo-cavité nommée chambre de mine.
- de la direction : plus le tir est oblique, plus l'orifice est tangentiel à la peau et s'ovalise jusqu'à provoquer une plaie en "séton" véritable tunnellisation de la peau.



1.3.1.2 Trajet

Il est suivi :
- chez le blessé, lors de l'intervention chirurgicale par l'exploration,
- chez le cadavre, plan par plan lors de l'autopsie.
Il s'accompagne d'une ecchymose d'accompagnement et d'autant d'orifices d'entrée et de sortie que d'organes traversés.
Il n'est pas toujours rectiligne et dépend des obstacles que le projectile rencontre ainsi que de la mobilité des organes.
Ainsi est-il rectiligne dans un organe plein (foie, rate, rein), et sinueux dans un organe mobile (poumon, coeur).

1.3.1.3 Sortie

Elle est inconstante.
Ne comporte :
- ni collerette d'essuyage
- ni tatouage
- ni estompage.
Elle est plus volontiers contuse, mais peut être à bords relativement nets,
Elle correspond, en règle, à une plaie plus grande que celle de l'orifice d'entrée,
Elle peut être aberrante en cas de rebondissement (dans la boîte crânienne) ou de migration (dans un gros vaisseau) du projectile.
1.3.2 Lésions par cartouches à plombs
Type fusil de chasse :
- dépendent de la distance et de la direction du tir.
- déterminent des caractères constants et inconstants.

1.3.2.1 Orifice d'entrée

Unique ou multiples selon la distance du tir.

A courte distance :
- La charge de plombs "fait balle" et se comporte comme un projectile unique.
- l'orifice d'entrée est arrondi, contus, délabré et de taille importante.

A plus longue distance :
- les plombs se dispersent selon une gerbe conique, d'autant plus élargie que le tir est lointain.
- l'entrée se décompose en un orifice central entouré d'une couronne d'orifices secondaires (chaque plomb se comporte comme un projectile unique). Au maximum, l'orifice principal est absent et l'on observe que de multiples orifices de plombs.
L'étude de la dispersion des plombs renseigne le balisticien sur la distance du tir.

1.3.2.2 Trajet

En cas de charge unique, les lésions sont très importantes, et mettent souvent en jeu le pronostic vital.
Le trajet "in corpore" est court et la masse de plombs est accompagnée de la "bourre" qui se comporte comme un second projectile.
En cas de plombs dispersés, il sera suivi autant de trajets que de plombs.

1.3.2.3 Sortie

La sortie d'une charge de plombs unique n'existe pas. La sortie d'un plomb aberrant est possible.

c'est vraiment compliqué

merci pour l'ajout
rabi yjazik

merci toute les 2 pour vos efforts et collaboration
continue.................