ENDOMETRIOSE/GYNECOLOGIE

Les endométrioses
Sommaire
Les symptômes
Les symptômes de l'endométriose sont multiples et dépendent davantage de la localisation des lésions que de leur gravité. Leur caractéristique typique est la cyclicité.
Il faut cependant rappeler que de 25 % à 50 % des lésions (en général les plus légères mais aussi parfois des kystes ovariens) sont parfaitement asymptomatiques et découvertes soit lors d'un examen clinique (masse annexielle), d'une échographie demandée pour une autre raison ou d'une coelioscopie pour bilan de stérilité ou stérilisation par exemple.
Ainsi dans une série de 86 coelioscopies pratiquées pour différentes raisons chez des patientes ne se plaignant d'aucun symptôme habituellement lié à l'endométriose, des lésions histologiquement documentées ont été retrouvées chez 45,3 % d'entre elles (1).
Cette notion rend compte de la difficulté parfois à établir un lien de causalité entre une lésion et les symptômes qui sont susceptibles de lui être attribués, même si les mécanismes proposés sont nombreux. Enfin il ne faut pas oublier la grande fréquence des lésions associées (myomes, adénomyose, inflammation pelvienne chronique à chlamydiae...) qui peuvent aussi être responsables de certains symptômes.
1. Les douleurs
Les phénomènes douloureux dominent la symptomatologie avec les classiques "5D": dysménorrhée, dyspareunie, douleur pelvienne chronique, défécation douloureuse et dysurie qui touchent près de 73 % des patientes (2),
Leurs caractéristiques principales et typiques sont:
. la cyclicité
. la progressivité
. le caractère provoqué
. la rareté des formes aiguës.
a. La dysménorrhée
La dysménorrhée est classiquement l'un des signes cardinaux de l'endométriose.
Typiquement il s'agit d'une dysménorrhée secondaire survenant après 30 ans, d'installation tardive au deuxième jour des règles, s'aggravant progressivement, localisée plutôt latéralement avec une sensation de douleur profonde rapportée par les patientes. Elle dure habituellement plus d'un jour et peut s'accompagner d'autres phénomènes douloureux parfois évocateurs en particulier en cas d'irradiation rectale. Elle apparaît éventuellement invalidante chez près de 2/3 des patientes. C'est le symptôme le plus fréquent chez les adolescentes. Dans la littérature la prévalence de la dysménorrhée chez les patientes présentant une endométriose varie de 50 à 91 %, mais elle est aussi fréquente dans la population générale puisque pouvant atteindre 45 % (3) à l'inverse il a été précédemment rappelé que la dysménorrhée représente un facteur de risque d'autant qu'elle est plus sévère.
Ce n'est cependant pas l'aspect le plus fréquent, et en pratique il ne faut surtout pas se restreindre à ces caractéristiques pour évoquer une endométriose: elle peut être primaire dans plus de 50 % des cas, commencer dès le premier jour des règles dans près de 80 % des cas voire en phase prémenstruelle.
Aucune corrélation n'est retrouvée entre la sévérité de la dysménorrhée et celle des lésions et leurs localisations dans une série prospective de 160 femmes dont 78 % se plaignaient de dysménorrhée (4). Le même groupe dans une étude ultérieure, mais portant sur 124 femmes infertiles avec endométriose comparées à 67 femmes infertiles sans endométriose, trouve une corrélation positive entre la sévérité des lésions et celle de la dysménorrhée (5).
Si ces études sont critiquables sur le plan méthodologique, elles démontrent que la classification utilisée n'est pas adaptée au problème des douleurs associées à l'endométriose et une classification spécifique est à l'étude (6).
Les lésions atypiques ou subtiles sont davantage associées à une dysménorrhée dite " fonctionnelle " par opposition aux lésions typiques ou plus anciennes qui entraînent une dysménorrhée dite organique (7).
Les mécanismes en jeu ne sont pas parfaitement élucidés, il est cependant classique de mettre en cause une libération accrue de prostaglandines.
b. La dyspareunie
La dyspareunie est aussi un symptôme commun il s'agit d'une dyspareunie profonde et postérieure.
Elle est rencontrée en cas d'atteinte des ligaments utéro-sacrés et surtout de lésions profondes de la cloison rectovaginale. Il est parfois observé une accentuation en phase périmenstruelle.
Elle représente 44 % des douleurs intermenstruelles (2).
La dyspareunie est fortement corrélée à l'endométriose quel qu'en soit le stade (5).
Les lésions typiques apparaissent être davantage à l'origine de dyspareunie que les lésions atypiques ou subtiles (qui sont souvent des lésions débutantes jeunes) (7).
c. Les autres douleurs
Des douleurs pelviennes, abdominales, lombaires ou sacrées peuvent survenir de manière sporadique ou continue, avec une exacerbation en phase péri-ovulatoire ou menstruelle, mais parfois sans aucun lien avec le cycle.
Elles sont parfois déclenchées par un changement de position, par exemple quand la patiente s'assied (.
Des phénomènes digestifs (ténesme), vésicaux et une irradiation vers les membres inférieurs peuvent être associés.
Les douleurs aiguës sont rares et en général liées à la rupture d'un endométriome ovarien.
Les formes sévères de douleur sont associées aux endométriomes ovariens (5) et aux lésions profondes (9) Les adhérences semblent aussi favoriser les douleurs de manière comparable à l'endométriose (10).
Les localisations extra-génitales et extra-pelviennes peuvent entraîner des symptômes douloureux spécifiques qui seront analysés ultérieurement.
d. Les mécanismes en cause
De nombreux mécanismes ont été proposés pour expliquer les phénomènes douloureux associés à l'endométriose. Ils dépendent des lésions (localisation, gravité, activité et lésions associées).
Les endométriomes ovariens, les adhérences et les formes profondes ont une relation causale admise avec les douleurs; pour les implants superficiels la relation causale est parfois plus difficile à établir.
Toutes les études publiées ne seront ni détaillées ni commentées, mais les principales propositions sont synthétisées sur la figure N°4.
Les implants péritonéaux superficiels sont susceptibles d'entraîner des douleurs quand ils saignent, par les substances qu'ils libèrent (prostaglandines, Lista mine...), par l'inflammation associée du péritoine de voisinage, par la fibrose secondaire du péritoine (fibres somatiques) et par la pression.
Le péritoine peut aussi être irrité par diverses autres substances et en particulier par le reflux menstruel souvent associé. Les autres implanté superficiels (col, vagin) peuvent impliquer des mécanismes assez voisins.
Les endométriomes ovariens ont une expression douloureuse par leur tension, leur compression, les adhérences souvent associées qui les fixent et bien sûr par leur rupture et leur saignement.
Les adhérences sont responsables de phénomènes douloureux par la traction qu'elles entraînent sur les structures auxquelles elles sont reliées, par la fibrose et la rétraction péritonéale associée. La rétroversion utérine fixée est un exemple où la douleur est multifactorielle associant des implanté, des adhérences, une éventuelle rétraction fibreuse du péritoine et la congestion utérine associée.
Les lésions profondes mettent en jeu l'inflammation, la fibrose, leur tension propre, possiblement les atteintes des voies de conduction de la douleur elles-mêmes, des organes de voisinage et leur mise en tension.
2. Les saignements
Les saignements utérins sont davantage associés à l'adénomyose qu'à l'endométriose dite externe. Pourtant les saignements sont assez fréquemment rencontrés en cas d'endométriose, puisque rapportés par 23,6 % des patientes surtout sous la forme de ménorragies (70%)(2). Dans la littérature, les taux rapportés de saignements anormaux varient de 13 à 34 % (11).
Contrairement à ce qui est observé dans l'adénomyose, ces saignements ne s'aggravent pas avec le temps.
Les saignotements péri-ovulatoires et prémenstruels sont considérés par certains comme un signe évocateur de l'endométriose, mais en fait ils sont assez rarement décrits sauf en cas d'hypofertilité.
Une lésion cervicale ou vaginale peut être la cause de saignement provoqué.
Les saignements sont expliqués soit dans certains cas peut être par les lésions associées fréquentes, soit par un trouble de la fonction ovarienne secondaire à l'endométriose.
3. Les autres symptômes
Les autres symptômes sont variés et multiples selon la localisation des lésions endométriosiques. Nous limiterons à quelques exemples parmi les plus fréquents compte tenu des multiples localisations extra-pelviennes rapportées.
a. Les troubles digestifs
lis sont liés à l'atteinte du tractus digestif principalement le sigmoïde, l'appendice et le rectum. Les localisations digestives sont assez fréquentes: elles représentent 1 à 2 % des endométrioses tous sites confondus et, sur un terrain endométriosique connu, 5 % des patientes ont une atteinte digestive en excluant les lésions minimes sous-séreuses (12).
Mais beaucoup sont probablement méconnues à moins de pratiquer une exérèse extensive des lésions profondes et de les rechercher systématiquement; en cas d'endométriose profonde il existe une note digestive dans près de 50 % des cas (13).
Les symptômes sont nombreux: ténesme, diarrhée, défécation douloureuse, saignement rectal, dyschésie, constipation, douleurs abdominales atypiques... Et plus exceptionnellement occlusion; même quelques cas d'ascite massive ont été rapportés (14).
Le caractère cyclique des symptômes est là encore un signe évocateur.
b. Les troubles urinaires
Ils sont liés aux atteintes essentiellement vésicales et urétérales.
Plus de 200 cas d'atteinte vésicale profonde (atteinte intrinsèque) ont été rapportés en excluant bien sûr les implants péritonéaux superficiels (atteinte extrinsèque) plus fréquents qui sont localisés sur la vessie.
Les symptômes les plus fréquents liés aux atteintes intrinsèques sont une gêne sus¬pubienne et des troubles mictionnels à type de brûlures ou de mictions impérieuses; une hématurie macroscopique est rapportée dans 25 à 33 % des cas avec un caractère cataménial dans la moitié d'entre eux.
L'atteinte urétérale est aussi plus fréquente que les 100 cas d'obstruction rapportés; la chirurgie des lésions profondes permet là aussi de découvrir des atteintes partielles autrement méconnues. L'atteinte urétérale peut être soit primitive soit secondaire à l'envahissement par des lésions sous péritonéales.
Les symptômes surviennent surtout en cas d'atteinte intrinsèque; il s'agit, en l'absence d'obstruction, de douleurs, de dysurie et d'hématuries ayant un caractère cyclique.
L'obstruction urétérale survient dans environ 1 % des cas (100 cas déjà rapportés en 1985) et représente évidemment la complication la plus grave, avec sa symptomatologie bien connue, pouvant conduire à la perte du rein (25 % des cas de la littérature).
c. Les autres symptômes
Pratiquement toutes les parties du corps peuvent être le site de lésions endométriosiques avec leurs symptômes spécifiques: il est classique de citer l'hémoptysie cataméniale de la localisation pulmonaire, la douleur périombilicale liée à l'atteinte ombilicale, les maux de tête de la localisation cérébrale, la sciatalgie en cas de localisation au nerf sciatique... Ont été aussi rapportées des localisations ganglionnaires, spléniques, hépatiques, pancréatiques, inguinales, musculaires... avec leurs symptômes propres.
A part quelques cas classiques où le caractère cyclique est net, la nature endométriosique est souvent méconnue.
4. La stérilité
L'association endométriose-stérilité est fréquente et ne manque pas de soulever de nombreuses questions dont beaucoup n'ont pas de réponse claire, validée et définitive.
Cette question a été largement abordée dans la première partie; une brève synthèse, comportant quelques données plus récentes, sera simplement effectuée.
a. Rappel des données épidémiologiques
Les données épidémiologiques sont nombreuses et contradictoires.
L'endométriose est fréquente dans une population de femmes hypofertiles soumises à une coelioscopie; en effet sa prévalence varie selon les séries de 15 à plus de 38 %; les raisons sont nombreuses: type de stérilité et orientation du recrutement, prise ou non en compte des lésions dites atypiques ou subtiles décrites depuis 1986 sans enfin oublier les conditions techniques de réalisation de la coelioscopie et l'intérêt de l'opérateur pour cette affection.
Dans notre expérience portant sur plus de 5000 coelioscopies pour infertilité, une prévalence de l'ordre de 15 % a été retrouvée, mais avec de grandes variations selon l'indication de la coelioscopie et la cause principale suspectée: ainsi la prévalence de l'endométriose est de 0,4 % dans les indications tubaires mais atteint 28 % dans la stérilité dite inexpliquée (15).
Il faut aussi souligner que dans près de 70 % des cas il s'agit de lésions stade I ou II, donc les plus légères.
Une étude récente s'est attachée à préciser les facteurs épidémiologiques liés à l'endométriose chez les femmes infertiles par une étude cas témoins (16) alors que ces facteurs ont surtout été analysés dans des populations comportant à la fois des femmes stériles et des femmes non stériles; il en ressort qu'une durée des cycles inférieure ou égale à 27 jours est le seul facteur de risque significatif, mais avec une valeur prédictive assez faible; par contre les antécédents "reproducteurs" ou familiaux, l'histoire de l'infertilité, la classe socio¬économique, l'âge, un antécédent de fausse-couche spontanée, l'âge des premières règles ou leur durée n'ont pu être identifiés comme des facteurs de risque significatifs.
Si l'on admet une prévalence moyenne de l'ordre de 25 % chez les femmes hypofertiles, elle est probable ment 10 fois supérieure à celle estimée dans la population générale. Mais ces études rétrospectives n'ont qu'une valeur limitée pour établir une relation causale alors qu'elles sont le témoin de la grande fréquence de cette association.
A l'inverse il est aussi estimé depuis la publication classique de Strathy en 1982 que le risque d'hypofertilité chez une femme porteuse de lésions endométriosiques est multiplié par 10(17). En fait la fréquence de la stérilité est assez mal documentée et connue dans cette population "endométriosique".
Parmi les causes identifiées comme expliquant l'hypofertilité dans une étude portant sur 1686 couples consultant pour ce motif dans une région française, l'endométriose n'est retenue que pour 4 % d'entre eux, c'est à dire à un taux bien inférieur à celui de la prévalence de l'endométriose dans cette population (18).
On peut cependant trouver dans la littérature des résultats en complète contradiction, comme ceux montrant des taux de prévalence de l'endométriose de 44 % chez des femmes hystérectomisées ou subissant une stérilisation, donc supérieurs à celui des femmes dites stériles qui est de 39 % (1).
Ces deux assertions conduisent logiquement à évoquer l'existence d'une relation entre l'endométriose et l'hypofertilité sans cependant pouvoir présumer quelle est celle qui est la conséquence de l'autre.
b. Les données cliniques
Elles sont basées essentiellement sur les études thérapeutiques qui seront détaillées dans les chapitres concernant les traitements et leurs résultats.
Pour les implants, la preuve de leur rôle comme cause de stérilité n'a jamais été prouvée (19). Cela suppose que la méthodologie des études analysées soit adéquate; nous verrons que de nombreuses critiques peuvent être formulées limitant la valeur de ces conclusions et qu'il est difficile d'accepter une réponse aussi définitive et globale en regard de certaines situations individuelles rencontrées en pratique.
On ne peut affirmer que l'endométriose puisse être considérée comme une cause de stérilité en l'absence d'altération mécanique empêchant la captation ovocytaire et/ou le transport de l'embryon dans la trompe (20).
c. Les mécanismes en cause
De nombreuses données expérimentales ou cliniques apportent des propositions de mécanismes ou plus simplement de médiateurs potentiels de l'hypofertilité associée à l'endométriose. Une distinction doit être faite entre les lésions sévères et les lésions les moins graves.
Les lésions sévères entraînent habituellement des perturbations mécaniques qui altèrent le fonctionnement annexiel en particulier quand il existe une " distorsion " significative.
La relation causale est claire en cas d'occlusion tubaire bilatérale ou d'adhérences marquées.
Pour les endométriomes ovariens isolés, selon la taille et la bilatéralité, une étude récente suggère que leur présence n'altère pas significativement la fertilité (21).
Les lésions légères ou modérées ont suscité de nombreux travaux destinés à mettre en évidence diverses altérations biologiques susceptibles d'expliquer la responsabilité des lésions endométriosiques et en particulier des implants dans l'hypofertilité associée.
Ils ont été exposés en détail dans la première partie. L'environnement péritonéal et en particulier le liquide péritonéal sont l'objet de diverses perturbations en présence de lésions actives dont certaines sont potentiellement délétères: il s'agit principalement non pas tant du volume du liquide péritonéal, que de sa population cellulaire accrue et activée (macrophages, cellules NK...) et de la présence de diverses cytokines comme les IL¬1 et IL¬6, le TNF et les prostaglandines... Elles sont susceptibles de perturber la folliculogénèse, I'ovulation, la fécondation, le développement embryonnaire et possiblement l'implantation (22).
Les données de la littérature sont cependant parfois contradictoires et les anomalies n'ont parfois été retrouvées que sur des modèles expérimentaux.
Les anomalies immunologiques suscitent toujours autant d'intérêt et seraient susceptibles selon certains auteurs de jouer un rôle non négligeable.
Enfin beaucoup d'anomalies décrites ne sont pas spécifiques de l'endométriose et peuvent résulter d'une inflammation d'une autre origine; certaines sont aussi retrouvées en cas de stérilité dite inexpliquée.
d. Synthèse
Les données épidémiologiques, pathogéniques et cil niques concernant l'association endométriose et stérilité sont donc contradictoires.
L'existence d'une relation causale est admise pour les stades modérés et sévères, surtout quand ils sont associés à des adhérences suffisamment importantes pour altérer la fonction annexielle, et le traitement dans ces cas, préférentiellement coeliochirurgical, est justifié.
Pour les lésions les moins graves, la réponse scientifique apparaît clairement négative même si les études sur les quelles est basée cette réponse sont très critiquables.
La réponse au plan pratique pour chaque cas particulier est plus difficile à donner et ne peut sûrement pas s'accommoder de la réponse scientifique actuellement admise.
5- Synthèse
L'endométriose externe, affection polymorphe avec des lésions de sévérité très variable touchant par ailleurs de nombreux organes, a une symptomatologie extrêmement riche et variée. Le caractère cyclique (lié au cycle menstruel) et souvent progressif des symptômes est un élément essentiel qui doit faire évoquer en premier lieu cette pathologie.
Les principaux symptômes rapportés selon leur fréquence, liée à celle des diverses localisations, sont répertoriés sur le tableau I. ;¬ce tableau peut servir de guide pour le clinicien.
Tableau 1: Symptômes associés à l'endométriose en fonction de leur fréquence.
COMMUNS NON RARES OCCASIONNELS RARES
Dysménorrhée Métrorragies Hématurie Abdomen aigu
Infertilité Dysurie Rectorragies Hémoptysie
Dyspareunie Lombalgies Algie ombilicale Occlusion digestive
Algies pelviennes Dyschésie Saignement vaginal Hydronéphrose
Ténesme

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merci pour le partage le topique est intéressant
rabi yjazk

mais un peu désorganisé (ou sont les titres du reste du sujet ) + mal placé (ça place est dans la sous rubrique gynécologie de la section clinique et internant)
il sera déplacé vers l'espace correspondant
merci d'essayé de organiser vos poster