traumatisme du rachis cervical

by **ange22** Mon 18 Oct - 21:27

I- Introduction- Généralités.

1.Définition.

Les traumatismes du rachis sont des traumatismes vertèbro-médullaires car ils réalisent une atteinte de l’armature vetèbro-disco-ligamentaire pouvant compromettre l’intégrité de la moelle et des racines rachidiennes.

2. Epidémiologie.

En France :1000TVM / an soit 15 à 20cas /1million d’h.

Age moyen :30 ans.

Sex-ratio : 4H/1F.

3. Etiologie.

**Accident de la route :40%.

**Accident du travail :30%

**Chutes :25%

**Accidents sportifs : parapente, ski , rugby.

**Les plongeons en eau peu profonde.

II. Rappel anatomique.

Le rachis cervical est composé de 7 vertèbres, la première est l’atlas la seconde l’axis. Ces deux vertèbres forment le rachis cervical haut, de C3 à C7 on a le rachis cervical inférieur.

Ces vertèbres sont reliées entre elles par un système disco-ligamentaire, d’un coté les disques inter-somatiques de l’autre les ligaments et les capsules. d’avant en arrière :

**Le ligament vertébral commun antérieur.

**Le ligament vertébral commun postérieur.

**Les capsules articulaires.

**Les ligaments jaunes.

**Le ligament inter-épineux.

En plus de ces ligaments que l’on retrouve tout le long du rachis on a des ligaments spécifiques au niveau de l’atlas et de l’axis qui sont :

**Le ligament transverse qui maintient l’odontoïde contre l’arc antérieur de C.

**Les ligaments alaires et le ligament cruciforme qui rattachent l’odontoïde au trou occipital et au ligament vertébral commun postérieur.

L’empilement des vertèbres délimite un espace : le canal vertébral dans lequel se situe la moelle épinière entourée de ses enveloppes d’ou émergent les racines rachidiennes.

III. Les mécanismes des traumatismes du rachis.

1.L’hyperflexion :

On le rencontre dans les accidents de décélération brutales , le rachis bascule en avant rompant la lordose physiologique. Dans les accidents de plongeon en eau peu profonde , se surajoute une composante de compression axiale.

2.L’hyperextenssion .

Succède habituellement à un impact sur la face , le rachis est déporté en arrière en hyperlordose.

3. Le whip-lash injury.

C’est une combinaison des deux mécanismes précédents.

4.La torsion axiale.

On la retrouve dans la pratique sportive . On retrouve des lésions asymétriques : luxation ou « accrochage » unilatéral d’une articulaire.

IV- Classification Anatomo-Radiologique des traumatismes graves du rachis .

On distingue un groupe de lésions à prédominance disco-corporéales un autre à prédominance disco-ligamentaire et un troisième dit de lésions mixtes ou les formes précédantes sont associées.

Fréquence de ces lésions dans le rachis cervical.

Lésions disco-ligamentaires : 75%.

Lésions disco-corporéales : 6%.

Lésions mixtes :18%.

Dans le groupe des lésions disco-ligamentaires prédomine l’atteinte des moyens d’union intervertébraux.

Dans le groupe des lésions disco-corporéales , la prédominance des lésions est sur le corps vertébral (fracture tassement ,fracture comminutive ).

Dans le groupe des lésions mixtes on retrouve les lésions des deux groupes précédents. Lésions antérieures d’écrasement disco-corporéales et des lésions postérieures de transsection rachidienne.

A- Le rachis cervical inférieur (C3 à C7).

I- Les lésions disco-ligamentaires.

1- Les fractures articulaires ou fractures-luxation.

- La fracture d’une facette articulaire supérieure ou inférieure associée à une lésion disco-ligamentaire du niveau intervertébral correspondant, d’importance très variable est souvent begnine.

La fracture séparation du massif articulaire : le massif est séparé de ses attaches antérieures et postérieures selon des traits variables , la lésion disco-ligamentaire associée peut être sus ou sous jascente parfois bifocale.

2- Les luxations pures.

C’est l’accrochage articulaire il peut être .

-**Unilatéral décelé sur le cliché de ¾ qui d’un coté montre le chevauchement inversé de deux surfaces articulaires , l’alignement unco-corporéal est rompu.

Sur le profil la non superposition des massifs articulaire décalés donnent le signe du « bonnet d’âne » de Roy Camille. . Le listhésis corporéal reste toujours inférieur à 50%.

-**Bilatéral : chaque cliché de ¾ montre le chevauchement inverse des facettes articulaires. Sur le profil le listhésis dépasse 50% du plateau.

Dans l’accrochage uni ou bilatéral l’hyperextenssion est formellement contre-indiquée , l’axe nerveux est au contraire soulagé par une légère flexion du cou.

La menace neurologique est radiculaire surtout dans les lésions unilatérales mais également médullaire par cisaillement.

II- Le groupe des lésions disco-corporéales.

1- les fractures marginales antérieures :seule la partie marginale de la vertèbre est fracturée.

2- Les fractures-tassement ,cunéiformes du corps vertébral.

Elles sont en règle générale sans conséquence neurologique.

La fracture dite en « Francisque » très spécifique au niveau du rachis cervical , elle rend compte d’un éclatement antéro-posterieur du corps vertébral. La plaque postérieure est ainsi soufflée vers l’arrière et sténose le canal vertébral.

3- La fracture comminutive.

C’est la forme la plus grave du groupe. Elle associe des lésions d’éclatement et d’écrasement vertébral. Ces lésions disco-corporéales cervicales menacent la statique rachidienne à la mesure de l’importance de l’angulation sagittale.

Les structures ligamentaires sont ici épargnées . Le risque neurologique est grand.

III- Les formes mixtes.

Associent lésions corporéales et transsection disco-ligamentaire .Elles sont représentée par la fracture « tear-drop » qui prédomine de façon presque exclusive en C5 . Définie par la seule présence du fragment antero-inferieur détaché du corps vertébral.

**La forme habituelle.

Elle associe 3 lésions :

Un fragment antéro-inférieur du corps vertébral ,un éclatement sagittal du corps vertébral et une grave lésion disco-ligamentaire sous-jacente avec recul intracanalaire des fragments corporeaux.

Les complications médullaires y sont fréquentes(60%) les 2/3 avec syndrome complet.

B- Le rachis cervical supérieur.

1- La fracture de Jefferson.

C’est l’éclatement de l’anneau de l’atlas. Retrouvé dans le mécanisme en compression axiale.

2- Luxation atlanto-axoidiènne.

Due à la rupture des ligament. Rentre dans le groupe des lésions disco-ligamentaires.

3- La fracture de l’odontoïde.

Apanage du sujet jeune (20-30 ans) et du sujet âgé (60-75 ans).Selon la classification d’Anderson et Alonzo, on retrouve 3 types : type I : fracture apicale , type II : fracture du col , type III : fracture de la base. Le typeII étant la plus instable.

C-Les lésions médullaires.

1.La commotion médullaire.

L’aspect anatomique de la moelle est normal, mais il existe des altérations histologiques discrètes à type de pétéchies centro-médullaires.

2.La contusion médullaire.

C’est une lésion médullaire incomplète et définitive anatomiquement la moelle est oedématiée écchymotique.

3.La dilacération médullaire.

La lésion médullaire est importante pouvant aller jusqu’à la section médullaire, la structure anatomique de la moelle n’est plus reconnaissable.

IV. Physiopathologie .

Le modèle habituel d’une lésion de la moelle cervicale est la tétraplégie. Elle est définie par son niveau lésionnel et par son caractère complet ou incomplet.

Le niveau lésionnel est désigné par le numéro de la plus haute racine paralysée.

Le caractère complet ou incomplet de la tétraplégie s’attache à décrire l’absence ou la conservation d’une activité coordonale et/ou sensitive au dessous du niveau lésionnel.

Le modèle d’Allen (1914)

Il consiste à percuter la moelle épinière d’un chien au niveau dorsal avec un poids connu relié par un fil. Ce traumatisme est exprimé gr/m/cm, il a constaté :

-300g/m/cm :troubles modérés et réversibles.

-400g/m/cm : paraparésie spasmodique durable.

-500g/m/cm : paraplégie complète et définitive.

Ces troubles apparaissent 15 mn après le traumatisme.

Les troubles neurologiques sont dus à des lésions au sein du tissu médullaire, différents mécanismes et réactions interviennent dans la genèse de ces lésions mais les mécanismes principaux sont :

1-Hemmoragie :

C’est une hémorragie centro-médullaire c- a- d siégeant au niveau de la substance grise due à la rupture mécanique des parois des artérioles et des veinules lors du traumatisme ; délai d’apparition :15mn après le traumatisme.

2-Ischemie.

Il existe une hypoperfusion au niveau de la substance grise. Cette hypoperfusion est due en partie à la libération au niveau du site lésionnel de substances vasoconstrictrices comme les thromboxanes et le PAF(platelet activating factor) d’autre part elle est due à l’hypotension systémique post-traumatique et la diminution de l’O2 au niveau du tissu lésé.

3-Oedeme.

La rupture des vaisseaux et de la barrière hemato-médullaire aboutit à un œdème vasogénique.Il apparaît d’abord dans la substance grise et diffuse secondairement à la substance blanche de façon centrifuge.

Les effets néfastes de l’œdème s’exprime par une compression mécanique et par la constitution d’un environnement biochimique anormal.

V. Evaluation clinique d’un blessé médullaire.

Les traumatisés vertebro-médullaire font courir un triple risque.

- Vital en fonction du niveau lésionnel et de l’éventuel contexte de polytraumatisme.

- Neurologique par atteinte de la moelle épinière et des racines.

- Fonctionnel orthopédique par atteinte de l’appareil ostéo-articulaire.

A- Prise en charge sur les lieux de l’accident.

Selon les statistiques , 10% des blesses aggravent leur lésions sur les lieux de l’accident lors du ramassage et du transport ; tout blessé suspecté d’avoir un traumatisme du rachis doit être manipulé en monobloc.

**L’examen apprécie la motricité de façon grossière.

**Contrôler la fonction cardio-vasculaire , le blessé médullaire présente souvent une bradycardie et une hypotension. La fréquence cardiaque doit être maintenue entre 55 et 60b / mn. La T A doit être sup. ou égale à 90mm Hg.

**Le contrôle de la fonction respiratoire : administrer de L’O2 : 6 à 9 L / mn.

**La sonde gastrique est mise systématiquement.

**Lutter contre l’hypothermie.

**Traitement à visée protectrice de la moelle : 15 mg /kg de methylprednisolone en bolus.

B- L’examen neurologique à l’hôpital.

L’examen neurologique complet se fait à l’hôpital. On utilise :

**le score de Yale moteur qui repose sur l’examen de 10 muscles , leur force est cotée de 0 à 5. La moyenne obtenue sur les dix muscles donne le score moteur.

Deltoïde :C 5 , Biceps : C 6 , Triceps : C 7 , F C des doigts : C 8 , Thenariens externes : D1 ,Psoas : L1 , Quadriceps : L3 , Jambier ant : L4 , Ext du gros orteil : L5 , Triceps sural : S1.

**Le score de Yale sensitif : sensibilité à la piqûre de 0 à 2 , sensibilité profonde à la douleur de 0 à 1.

**L’examen du périnée est capital : rechercher le réflexe cremastérien , le réflexe anal , rechercher l’existence d’un priapisme.

**Examen des réflexes : à la recherche de réflexes abolis , d’une exagération des réflexes, ou existence de réflexes pathologiques.

**Troubles neurovégétatifs : raie vasomotrice , bradycardie , hypotension ,hypersudation.

Signes de détresse respiratoire : paralysie diaphragmatique , respiration abdominale , paralysie des muscles intercostaux.

VI- Les formes cliniques.

1- Tétraplégie complète. Elle se définit par la perte de toute motricité volontaire et de toute sensibilité consciente dans le territoire situé au dessous du niveau de la lésion médullaire.

2- Tétraplégie incomplète. C’est l’existence de la moindre ébauche de motricité volontaire ou de sensibilité consciente au dessous du niveau lésionnel.

3- Les syndromes médullaires partiels.

a- Le syndrome centromédullaire.

b- Le syndrome de contusion antérieure : tétraplégie + conservation sensibilité épicritique et de la sensibilité profonde

c- Syndrome de Brown-Sequard.

4- Troubles neurologiques frustes

VII- Bilan radiologique.

1- Radiologie conventionnelle : rachis cervical : face , profil, ¾ droit , ¾ gauche , bouche ouverte , Rx dynamiques.

2- Tomodensitométrie : bidimentionnelle ou tridimensionnelle, à pratiquer dans les fractures articulaires , tear drop fracture , fracture des pédicules.

3- I R M :

- lésion du rachis haut (rupture du ligt transverse , fr. de l’odontoïde ).

- Contusion médullaire.
-Hernie discale cervicale

C I :stimulateurs cardiaque , clips métallique intracrâniens.

VII- Traitement.

1- Traction trans-craniènne : la traction se fait par étrier de Gardner en y suspendant un poids =1 /10 du poids du patient.

2- Traitement chirurgical :

But : restaurer au mieux le cadre osteoligamentaire.

ménager les chances de récupération neurologique.

Faciliter la mobilisation précoce.

**Abord antero-lateral : les lésions disco-corporéales

**Abord postérieur : lésion disco-ligamentaires.

3- Rééducation fonctionnelle.

La rééducation fonctionnelle se propose de rendre au blessé médullaire dans les limites du possible , son indépendance locomotrice ,son indépendance dans les activités quotidiennes ,son indépendance sphinctérienne c a d sa réinsertion sociale et familiale.

a- phase initiale :

évite les problèmes de décubitus :infection (urinaire , respiratoire) ,les escarres , les thromboses veineuses, les dystrophies ostéoarticulaires.

b- phase secondaire : fait développer les muscles restant ,rééducation vésicale (évacuation réflexe de la vessie par percussion sus-pubiènne ).

VIII- Conclusion.

Les traumatismes du rachis cervical sont des traumatismes graves par les lésions médullaires qu’ils engendrent et le taux d’handicapés moteurs qui en résulte. La bonne prise en charge des le moment de l’accident reduit le taux de morbidité de ces patients et facilite leur reinsertion sociale.

a- Le choc spinal.

Il s’installe immédiatement après le traumatisme et persiste 2à 3 semaines . C’est une disparition complète et définitive des réflexes commandés par le segment de moelle sous-jacent à la lésion.

b- La commotion médullaire.

C’est un arrêt fonctionnel de l’activité médullaire .Son tableau clinique est voisin de celui du choc spinal ,mais l’activité médullaire normale est restituée rapidement.

Son évolution est favorable vers la guérison complète en quelques heures.