Examen clinique de l'epaule dans la pathologie de la coiffe des rotateurs

INTRODUCTION
La pathologie de la coiffe des rotateurs constitue la principale source des douleurs de l’épaule et malgré les progrès récents de l’imagerie de l’épaule, l’examen clinique reste une étape fondamentale de l’évaluation d’une douleur de la région scapulaire. La coiffe des rotateurs de l’épaule est constituée des tendons d'insertion humérale des muscles subscapularis, supraspinatus , infraspinatus, et teres minor, auxquels on associe la portion intra articulaire du long biceps. Nous traiterons dans cet article des lésions qui entrent dans le cadre flou des conflits entre la coiffe et l'arche acromio-coracoïdienne. Il existe en fait deux types de conflit (Dumontier et al., 1999) : le conflit antéro-interne et le conflit supéro-externe.

• Le conflit antéro-interne est rare et se situe dans l'espace coraco-huméral à la jonction entre supraspinatus et subscapularis, au niveau du ligament coraco-huméral. C’est l’intervalle des rotateurs qui entre en conflit avec la coracoïde et l'ogive fibreuse reliant le bord externe du ligament acromio-coracoïdien avec le tendon du coraco-biceps (fig. 1). Les études anthropométriques ont montré que la position de la coracoïde était le facteur de variation le plus important dans l’anatomie de la voûte acromio-coracoïdienne (Renoux et al., 1986). Ce conflit est encore mal démembré et se situe à la limite des instabilités antéro-supérieures de l'épaule (Dumontier et al., 1999 - Jost et al., 2000). Il redevient d’actualité avec les publications arthroscopiques du conflit des ruptures du subscapularis avec la coracoide et la possibilités de réaliser des coracoidoplasties sous arthroscopie (Richards et al., 2005).

• Le conflit supéro-externe est de très loin le plus fréquent. Les lésions prédominent sur le supraspinatus et s' étendent plus souvent vers l'infraspinatus au niveau des zones d'hypovascularisation. Interviennent dans ce conflit l'arche acromio-coracoïdienne constitué par le bord antéro-inférieur de l' acromion, et le ligament acromio-coracoïdien (Apoil and Dautry, 1978 - Post et al., 1983) (fig.2) ainsi que l'articulation acromio-claviculaire en particulier par ses ostéophytes inférieurs (fig. 3) (Petersson and Gentz, 1983). L’hypothèse d’une souffrance vasculaire proposée dès 1939 [Lindbolm] est également évoquée. L’insuffisance vasculaire peut être secondaire à un effet de tension sur la coiffe lors des mouvements qui empêcherait la circulation du flux vasculaire près de l’insertion humérale (Rathbun and Macnab, 1970). Elle pourrait également être liée à l’augmentation de la pression dans l’espace sous-acromial lors des mouvements d’élévation (la pression de repos de 8 mm Hg dans la bourse s’élève à 56 mm Hg quand le bras est fléchi à 45° en tenant un poids d’un Kg dans la main) (Sigholm et al., 1988). Si le terme de conflit, popularisé par Neer et facile à faire admettre aux patients, est largement répandu, la physiopathologie exacte des lésions de la coiffe reste mal connue (Fu et al., 1991). En plus des travaux pré-cités, les recherches actuelles montrent une prédisposition génétique (Harvie et al., 2004) et des anomalies biochimiques et histologique qui seront probablement les voies du traitement futur.

Dans les lésions « conflictuelles » sous acromiales, on distingue les tendinites et les ruptures de coiffe, qui en serait l'aboutissement. Les ruptures sont, elles-mêmes, séparées en petites ruptures (accessibles facilement à la réparation ou ne déstabilisant pas la tête humérale) et en grandes ruptures (plus de deux tendons habituellement) qui s’accompagnent d’une excentration de la tête et aboutissent à terme à une arthrose excentrée (Noel et al., 1989).

Il est classique de dire qu’il existe une discordance anatomo-clinique et que toutes les lésions peuvent répondre au même tableau clinique, car il n'existerait pas ou peu de signes spécifiques (Litaker et al., 2000 - Murrell and Walton, 2001). C’est en partie vrai, et l’examen clinique ne peut pas tout montrer. Le travail de Yamaguchi et al. a montré que les lésions les plus larges sont souvent les plus symptomatiques (Yamaguchi et al., 2006). Avec de la rigueur, cet examen clinique apporte des arguments solides pour envisager avec une bonne certitude et l’existence d’une lésion anatomique et son étendue. Nous insisterons donc beaucoup sur la fiabilité des signes d’examen donnant, quand elles sont connues la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative, et la précision diagnostique (Tableau 1, 2 et 3).

Sensibilité et spécificité ne permettent cependant pas de répondre à la question suivante : Si le résultat d’un test est pathologique, quelle est la probabilité que le patient ait une lésion ? A l’opposé, si le test est négatif, quelles sont les chances que le patient n’ait pas de lésion ? Le calcul des valeurs prédictives, ou probabilités a posteriori, développées par Bayes permet de répondre à ces questions.

Figure 1 : Vue anatomique de la relation étroite entre le processus coracoïde et l’intervalle des rotateurs (ouvert). Il existe une faux, plus ou moins développée entre les fibres latérales du tendon conjoint (*) et le ligament acromio-coracoïdien (flèche)

Figure 2 : Vue anatomique latérale de l’épaule avec la coracoïde en avant (*), le ligament acromio-coracoïdien (flèche) et l’acromion (A) qui constituent les éléments de la voûte acromio-coracoïdienne. L’acromio-claviculaire a été ouverte pour repoussée la clavicule (C).

Figure 3 : Vue scannographique d’une arthrose acromio-claviculaire laissant deviner l’empreinte des ostéophytes inférieurs sur le muscle supraspinatus sous-jacent.

Tableau 1, 2 et 3 : Méthodes de calcul utilisées pour apprécier la sensibilité, et la spécificité et la valeur prédictive.

LES SIGNES D’APPEL
La douleur est le symptôme le plus fréquent, l'impotence fonctionnelle étant souvent associée (Hawkins and Hobeika, 1983 - Post, 1987 - Brems, 1988). La douleur est pratiquement isolée dans les tendinites ou les petites ruptures et la limitation de mobilité apparaît dès que deux tendons sont atteints. La pseudo-paralysie n’est rencontrée que dans les ruptures étendues (plus de 2 tendons) (Gschwend et al., 1988 - Norwood et al., 1989). Cependant une grande rupture de la coiffe peut être totalement asymptomatique et se révéler brutalement au décours d’un traumatisme mineur, alors qu'une simple tendinite peut être extrêmement douloureuse et invalidante. La fréquence réelle des ruptures asymptomatiques est très diversement appréciée. Les travaux plus anciens, notamment ceux de Welfling et De Sèze retrouvaient jusqu'à 50 % et plus de ruptures après cinquante ans. Neer ne retrouvait lui que 5 % de ruptures complètes sur 500 cadavres, toujours âgés de plus de 40 ans (Neer, 1972 - Post et al., 1983). Il existe une augmentation importante de la fréquence des ruptures avec l’âge des patients comme en témoigne le travail de Yamaguchi et al. qui retrouvent, sur une série de 588 échographies consécutives 212 coiffes intactes, 199 lésions unilatérales et 177 bilatérales (Yamaguchi et al., 2006). À partir de cette série, ils estiment à 50% le pourcentage de patients ayant une rupture de coiffe après 66 ans. Dans une série clinique, la fréquence des ruptures passe de 33% chez les quadragénaires à 55% chez les quinquagénaires (Murrell and Walton, 2001). Dans une autre série, après 70 ans, plus de 50% des patients présentent une rupture de la coiffe, et cette fréquente monte à 80% chez les octogénaires (Milgrom et al., 1995). Seuls les patients âgés et porteurs d’une fracture de la tête humérale ont une fréquence très basse (5%) de lésions associés de la coiffe (Parsch and Wittner, 2000).

Le bilan clinique sera toujours associé à des radiographies standards, afin d'éliminer d'autres pathologies régionales.

L’INTERROGATOIRE
Il représente un moment important de la consultation. Non seulement parce qu’il permet très souvent d’orienter le diagnostic, mais également parce qu’il va permettre de jauger le patient, d’apprécier sa gêne réelle, sa demande fonctionnelle. Il va également permettre de « briser la glace » et un patient détendu est toujours plus facile à examiner. La plainte du patient, son âge, le mode de début, l’ancienneté des troubles et leur évolution oriente déjà le diagnostic. La profession, le sport ou les activités de loisirs pratiquées, la dominance et le côté atteint, les traitements déjà instituées et leur efficacité apportent des informations complémentaires. Les ruptures de la coiffe surviennent plus volontiers sur le membre dominant de sujet masculin vers la cinquantaine (Szalay and Rockwood, 1984 - Rolf et al., 2006), travaillant avec le bras au-dessus du plan horizontal de l'épaule (déménageurs, livreurs, maçons, peintres ,...). Les tendinopathies se rencontrent chez des sportifs de la trentaine pratiquants des sports de lancer, le tennis ou la natation (Jobe et Jobe, 1983 - Norwood et al., 1989) et chez les travailleurs manuels lourds. Dans une série d’hommes adultes, la prévalence des tendinopathies était de près de 20%, plus élevée chez les manuels ayant à faire des mouvements de force « statiques » que chez les travailleurs manuels dont le travail était plus dynamique (Herberts et al., 1984). Le risque d’atteinte de la coiffe est 9 fois moins important chez les employés de bureau (Herberts et al., 1984).

Les antécédents, en particulier douloureux et les circonstances déclenchantes (hyperutilisation, chute, un début brutal ou progressif...) sont très évocateurs. La notion de traumatisme déclenchant se rencontre essentiellement dans les ruptures étendues (2 tendons et plus) (Norwood et al., 1989). Cependant, en raison de l’allongement de la durée de vie, les douleurs de coiffe s’observent fréquemment chez des femmes sédentaires.

La sensation de déchirure brutale lors d’un port de charge ou d’un effort inhabituel est particulièrement évocatrice d’une rupture de coiffe dégénérative.

On précisera ensuite les caractères de la douleur : son type, son siège et son horaire. La douleur siège habituellement au niveau de la région deltoïdienne antérieure et latérale et irradie dans le bras sans dépasser le coude (Gerber et al., 1998). Elle est plutôt diffuse, profonde. Les douleurs de la région trapézienne et des rhomboïdes se voient plutôt dans les pathologies rachidiennes, la fibromyalgie ou sont des douleurs projetées abdominales ou thoraciques. Les douleurs de la partie supérieure de l’épaule peuvent être secondaires à une atteinte de l’acromio-claviculaire, ou à une compression du nerf ulnaire (Shankwiler and Burkhead, 1996). Les douleurs postérieures de la scapulo-humérale sont plus souvent d’origine arthrosique ou rachidiennes.

L’intensité de la douleur est très variable allant de la crise hyperalgique de certaines tendinopathies calcifiantes à la simple douleur provoquée lors de l’examen clinique. Son intensité peut être évaluée sur l’échelle visuelle analogique de Huskinsson (ou plus simplement verbale). Il s’agit habituellement d’une douleur de type mécanique, diurne, augmentée par les mouvements, surtout en élévation et calmée par le repos. Les douleurs nocturnes, lors du changement de position au début, sont également très évocatrices et très souvent le patient est incapable de dormir sur le côté atteint. Les crises douloureuses hyperalgiques sont rencontrées dans les tendinopathies calcifiantes.

C’est au cours de l’interrogatoire qu’on va également apprécier l’importance de la gêne fonctionnelle professionnelle et dans les activités quotidiennes. Cette gêne est également chiffrée, sur une échelle analogique ou en pourcentage. Cette évaluation des besoins du patient est indispensable à la décision thérapeutique. En effet, les lésions étendues de la coiffe chez les personnes âgées imposent une sérieuse mise en balance des avantages et des inconvénients d’une option chirurgicale.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les principales autres douleurs de l’épaule qui ne sont pas des pathologies de la coiffe sont l’atteinte acromio-claviculaire, la compression du nerf suprascapulaire, l’arthrose gléno-humérale, la capsulite rétractile et les pathologies du rachis. Plus rarement il s’agit de pathologies pleuro-pulmonaires, cardiaques, abdominales ou laryngées. La plupart seront dépistées par l’examen clinique et des examens complémentaires simples. La principale difficulté tient à l’intrication fréquente de douleurs de la coiffe à des douleurs d’origine rachidienne. Environ 500,000 cas de névralgie cervicobrachiale sont diagnostiqués chaque année aux USA. La douleur cervicale se projette le plus souvent dans la région inter-scapulo-vertébrale au bord interne de la scapula. Elle irradie à la face postérieure de l’épaule le plus souvent et se poursuit sur le membre supérieur au bord externe (C5-C6), sur la face postérieure (C7) ou au bord interne du membre (C8-T1). Elle s’accompagne de paresthésies dans la forme typique. La douleur est volontiers calmée par l’élévation du bras et augmentée par les mouvements, les efforts, la toux et le décubitus qui favorisent la congestion veineuse cervicale. A l’examen le rachis est douloureux à la mobilisation, l’épaule étant indolore. Le mouvement le moins bien toléré est la rétro-flexion active et passive du rachis associée à une latéro-flexion. La manœuvre de Spürling (pression axiale et prolongée sur le vertex) et celle de Roger et Bilikas (Lasègue du membre supérieur associant abduction, rétro pulsion et rotation externe du bras et supination de l’avant-bras) sont assez spécifiques de la NCB.

L’INSPECTION
Le sujet doit être examiné dévêtu jusqu'à la ceinture, et l'examen des épaules sera symétrique et comparatif (Hawkins and Hobeika, 1983) (fig. 4). Il faut regarder le patient se déshabiller et se rhabiller pour apprécier sa gêne fonctionnelle (Yocum, 1983). Les patients sont souvent incapables de retirer leurs vêtements par le haut et doivent les faire glisser le long du bras atteint. L’examen se fait de face et de dos, debout, patient relâché.

L’inspection va apprécier l’attitude spontanée du patient, l’aspect des muscles, l’existence de déformations, d’un œdème et les modifications de la peau (Clarnette and Miniaci, 1998 - Hawkins and Bokor, 1998). On étudie l'aspect global du patient, le balancement des bras à la marche si le lieu s’y prête. L'attitude antalgique est parfois évocatrice : une attitude bras pendants cherchant à dégager l'espace sous-acromial évoque un conflit supéro-externe comme l’avait noté Codman (Shankwiler and Burkhead, 1996). On recherche une attitude antalgique du rachis cervical. La distance entre l’acromion et la base du cou est diminuée dans les « contractures » antalgiques du trapèze, augmentée lorsque existe une amyotrophie ou une atteinte du nerf accessoire (nerf du trapèze) (Brems, 1988).

On examine le patient d’abord de dos à la recherche d’une éventuelle amyotrophie du supraspinatus et/ou du supraspinatus et de l'infraspinatus très évocateur d'une rupture étendue et ancienne de la coiffe. L’atrophie est d’autant plus marquée que la rupture touche l’infraspinatus (Shimizu et al., 2002). Cette atrophie est plus facile à voir à jour frisant, et plus évidente pour l’infraspinatus dont l’atrophie fait « saillir » l’épine de la scapula (Hawkins and Bokor, 1998) (fig. 5). Pour le supraspinatus, l’atrophie est souvent masquée par le relief du trapèze et elle est surtout « palpable », par comparaison au côté opposé. On recherche également une amyotrophie du deltoïde, plus visible quand on est face au patient (fig. 6).

On recherche également les cicatrices antérieures, l’existence d’un épanchement rencontrée dans la polyarthrite rhumatoïde ou dans les ruptures massives de coiffe (épaule sénile hémorragique) (fig. 7).
Le plus souvent cependant, en dehors de la constatation d’une amyotrophie dans les lésions étendues, l’inspection est peu contributive.

Figure 4 : L’examen de l’épaule se fait chez un patient dévêtu jusqu’à la ceinture, et commence par l’inspection de dos de l’aspect générale et comparatif des deux épaules.

Figure 5 : Amyotrophie des muscles de la coiffe. 5A : atrophie de l’infraspinatus chez un sujet un peu enveloppée se démasquant à jour frisant — 5B : Atrophie marquée des fosses infra et supra-épineuses. Le plus souvent l’amyotrophie du supraspinatus se palpe plus qu’elle ne se voir.

Figure 6 : Atrophie du chef antérieur du deltoïde visible de face (6A) et en vue supérieure (6B)

Figure 7 : Epaule sénile hémorragique sur rupture massive de coiffe avec diffusion de l’ecchymose

PALPATION
Elle recherche des points douloureux sur le trochiter, la pointe de l'acromion, la coracoïde, le ligament acromio-coracoïdien et l'articulation acromio-claviculaire (Post, 1987 - Brems, 1988). Nous nous plaçons habituellement dos au patient et, de façon comparative, nous palpons les sterno-claviculaires, puis la clavicule pour arriver sur l’acromio-claviculaire (fig. . L’acromio-claviculaire est souvent masquée par la graisse sous-cutanée et n’est visible que chez les sujets les plus maigres. La palpation permet de rechercher une sensibilité à la pression signe de souffrance. Chez les sujets enrobés, l’articulation est parfois difficile à palper et il faut s’aider des repères de Neviaser. L’articulation acromio-claviculaire est immédiatement antérieure à la dépression palpable entre la clavicule en avant, l’acromion en dehors, l’épine de la scapula en arrière (fig. 9). La douleur acromio-claviculaire irradie latéralement dans le cou, dans la région du trapèze et dans la région du deltoïde (Gerber et al., 1998). Elle est augmentée quand on porte passivement le bras en adduction horizontale, c'est-à-dire quand on croise le bras à l’horizontale devant le tronc (c’est le cross-body adduction test) (fig. 10). Le signe de Paxinos a une bonne valeur clinique d’orientation vers une pathologie acromio-claviculaire (Walton et al., 2004). Il se recherche en plaçant son pouce sur l’acromion en arrière, l’index sur la clavicule en avant et en exerçant une poussée postéro-antérieure qui réveillera les douleurs en cas de pathologie acromio-claviculaire.

La palpation de la coracoïde n’est pas très informative car elle est très souvent sensible, y compris chez les sujets sains. Le trochiter est plus facilement palpé en extension et rotation externe ce qui dégage l’insertion du supraspinatus. La recherche d’une douleur conflictuelle à la palpation du ligament acromio-coracoïdien est sensibilisée en associant des mouvements de rotation du bras à la palpation du ligament. Le subscapularis est palpé en rotation externe, juste en dehors de la coracoïde. Le supraspinatus est palpé en extension de l’épaule, juste en regard du bord antéro-externe de l’acromion. L’infraspinatus est palpé au bord postéro-externe de l’acromion quand on porte le bras en flexion légère et rotation interne (Clarnette and Miniaci, 1998).

En palpant le trochiter, il est parfois possible de palper un crépitement, témoin de l'épaississement de la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne. La palpation d’une rupture de coiffe a été initialement décrite par Codman en 1911 sous la forme d’une dépression perçue à travers le deltoïde (Codman, 1990) (fig. 11). On palpe à travers le deltoïde, en avant de l’acromion d’une main, pendant que l’autre main tient le coude (fléchi) du patient pour mobiliser l’épaule en rotation pendant que le bras est porté en extension. L’examinateur palpe une « proéminence » qui correspond à la partie supérieure du trochiter en cas de rupture complète, et une « dépression » qui correspond à la rupture. Dans la série de 109 patients de Wolf, la sensibilité d’un tel test est de 95,7% ; la spécificité de 96,8%, la valeur prédictive positive de 95,7%, la valeur prédictive négative de 96,8% et la précision diagnostique de 96,3%. Pour d’autres auteurs, à partir de 42 patients, la sensibilité (91%), la spécificité (75%), la VPP (94%), la VPN (66%) et la précision diagnostique (88%) étaient assez proches (Lyons and Tomlinson, 1992). Cependant, comme le fait remarquer Wolf, l’examen est plus difficile chez les sujets les plus corpulents (graisse ou muscles), et il insiste sur la nécessité de palper au bord antérieur de l’acromion chez un patient bien détendu. Si nous palpons parfois les ruptures de coiffe (ou avons l’impression de les palper), nous ne prétendons pas être capable de façon fiable d’identifier le bord interne de la coiffe, ou de différencier par la palpation une rupture complète d’une rupture partielle ou d’une tendinite calcifiante comme le propose Wolf !
La gouttière bicipitale est palpée environ 3 à 5 cm en dessous de l’acromion, elle est antérieure lorsque le bras est en rotation interne de 10°. Il est plus facile de la sentir rouler sous les doigts en faisant des petits mouvements de rotation, en prenant garde de ne pas confondre le relief palpé avec le bord antérieur du deltoïde. Le test de De Anquin consiste à réveiller la douleur lorsque le biceps passe sous le doigt de l’examinateur pendant que le bras du patient est porté en rotation. Lippman réveillait la douleur en plaçant ses doigts en crochet et en tirant sur le tendon du biceps.

Etant donné la difficulté anatomique à palper le tendon, ce test n’a probablement aucune valeur (Shankwiler and Burkhead, 1996).
Enfin il ne faut pas oublier de palper en passant le creux sus-claviculaire et l’aisselle, à la recherche notamment de ganglions.
Au total, ce que la palpation retrouve le plus souvent dans les lésions de la coiffe, c’est une douleur à la pression de la partie antérieure de l’acromion ou du ligament acromio-coracoïdien.

Figure 8 : principes de palpation de l’épaule. De façon bilatérale et comparative, l’examinateur palpe les reliefs osseux et les éléments susceptibles de participer au conflit.

Figure 9 : La voie de Neviaser est utilisée en arthroscopie. Le point d’introduction est situé dans la dépression au bord médial de l’acromion et en avant de l’épine. Cette dépression correspond exactement à la partie postérieure de l’articulation acromio-claviculaire qui est parfois difficile à palper.

Figure 10 : Cross-body adduction test (bras croisés). Ce test est positif lorsqu’il réveille la douleur acromio-claviculaire dont se plaint le patient.

Figure 11 : Principe de la palpation des ruptures de la coiffe. La palpation se fait au bord antérieur de l’acromion. Notez la présence de la bourse entre le deltoïde et la coiffe.

ETUDE DES MOBILITES PASSIVES
C’est le temps qui précède obligatoirement tous les tests de mobilisation active ou les test provocateurs. On commence par apprécier la mobilité de la gléno-humérale en abduction et en rotation externe. Cet examen doit être comparatif car si il n'existe pas de références absolues de la mobilité de l'épaule, les mobilités sont symétriques chez un individu donné. L’examen est plus facilement fait en se plaçant dans le dos du patient.

La rotation externe est appréciée en maintenant le coude fléchi le long du corps du patient et en faisant tourner ses avant-bras (fig. 12). Une augmentation de la rotation externe passive doit faire évoquer la rupture du subscapularis. L’apparition de douleurs en rotation externe passive forcée serait, pour Hertel, indicatif de lésions (partielles) de l’intervalle des rotateurs.

L’abduction scapulo-humérale passive est appréciée en portant le bras en abduction et en maintenant la pointe de la scapula avec l’autre main (fig. 13). Chez les patients très douloureux, il faut pouvoir distinguer la fausse raideur antalgique de la raideur par rétraction des parties molles. On peut apprécier la mobilité passive en demandant au patient de se pencher vers l’avant, bras ballants, comme l’avait proposé Codman. Lorsque le patient est en flexion du tronc de 90° et que le membre supérieur ballant est vertical, cela implique une antépulsion passive d’au moins 90°. Dans ces cas, s’il souhaite démontrer l’absence de raideur, l’examinateur soutient alors le bras pendant et demande au patient de se redresser. La possibilité de porter ainsi le bras
en l’air confirme la liberté capsulaire.
L’existence d’une réelle limitation de la mobilité passive signe la capsulite rétractile (en l’absence d’anomalies ostéo-articulaires) qu'il faudra toujours traiter avant une quelconque lésion de la coiffe (Dumontier, 1992). En pratique, en cas de raideur, l’examen clinique de la coiffe s’arrête ici, quelle que soit l’origine de la capsulite ; d’une part parce que les autres tests d’examen sont faussés par la raideur ; d’autre part parce qu’une épaule souple est un préalable à tous les traitements, hormis la rééducation.
Si l’épaule est souple en passif, il faut ensuite porter le bras en abduction et tester la rotation interne passive en comparant au côté opposé ; la rétraction capsulaire postérieure est rare, elle se voit plutôt chez des sujets sportifs et la douleur est plutôt postérieure, sur l’interligne.
Au terme de cet examen des mobilités passives, il faut pouvoir juger de l’existence ou non d’une raideur ainsi que son secteur.

Figure 12 : Examen de la rotation externe passive coude au corps à la recherche d’une asymétrie. La perte de rotation évoque une raideur capsulaire si les radiographies sont normales.

Figure 13 : Examen des possibilités d’abduction passive de la glénohumérale dans le plan frontal. Normalement, il est possible de monter le bras à 90° tout en maintenant la scapula fixe. La raideur est appréciée en degrés et correspond à la valeur d’abduction obtenue juste avant que la scapula ne pivote sous les doigts de l’examinateur.

ETUDE DES MOBILITES ACTIVES
On mesure ensuite, debout et couché (dans l’idéal), la mobilité en élévation antérieure et en élévation latérale dans le plan de l'omoplate. Il faut préciser pour chaque mouvement l'existence d'une zone douloureuse (arc douloureux) en montée et à la descente, ainsi que la possibilité de freiner la descente. En abduction, un arc douloureux entre 60 et 120° évoque plutôt une pathologie de la coiffe, alors qu'un arc au-delà de 120° évoque plutôt une pathologie de l'acromio-claviculaire (fig. 14). Cet arc douloureux ou « painful arc sign » n’a cependant aucune valeur localisatrice (Kessel and Watson, 1977). Si le patient est limité par la douleur en abduction, il faut lui demander de refaire le mouvement en rotation externe ; si la mobilité est améliorée, ou moins douloureuse, ce signe est très évocateur d’une lésion de la coiffe des rotateurs. Avec l’expérience, l’utilisation d’un goniomètre est optionnelle, la littérature montrant que l’appréciation visuelle de la mobilité, chez un examinateur entraîné, est bien corrélée à la mesure goniométrique (Marx et al., 1999).

L’analyse du rythme scapulo-huméral, lors de l’élévation est un moment important, sur lequel insistait déjà Codman (Codman, 1990) (fig. 15). Schématiquement, l’abduction complète dépend pour un-tiers de la scapulo-thoracique et pour les deux autres tiers de la scapulo-humérale et les muscles les plus importants sont le trapèze, le serratus anterior, le deltoïde et le supraspinatus. L’abduction au-delà de 100° nécessite également une rotation externe. Si le trapèze est affaibli, la scapula, mal tenue glisse vers l’avant, son bord interne devient saillant et la distance scapula-ligne des épineuses augmente. Si c’est le serratus qui est déficitaire, le bord interne de l’omoplate se soulève et glisse vers la ligne des épineuses (scapula alata) (fig. 16). L’atteinte des rhomboides peut également être responsable d’anomalies posturales de la scapula (Dumontier et al., 2004).

La rotation externe est appréciée d’une part coude au corps (en degrés) et il faut comparer la rotation externe active à la rotation externe passive. Il faut également mesurer la rotation externe « fonctionnelle » comme le propose Constant. La rotation interne est mesurée en fonction de la région atteinte par le pouce en extension (fig. 17). C’est le premier secteur de mobilité atteint dans la pathologie de l’épaule et le dernier à récupérer.

Deux récentes études critiquent la mesure de la rotation interne par la position de la main dans le dos. (Ginn et al. 2006) constatent que dans les épaules douloureuses cette méthode n’est pas du tout précise Wakabayashi et al. ⁽²⁰⁰⁶⁾ concluent que 66% de la RI est obtenue lorsque la main est au sacrum ; qu’au dessus c’est surtout la flexion du coude qui est sollicitée et qu’au dessus de D12 la RI ne varie pas de façon significative.

Figure 14 : L’arc douloureux. Il apparaît lors des mouvements d’élévation antérieure ou latérale. Dans les lésions de la coiffe il apparaît entre 60 et 90°.

Figure 15 : Analyse du rythme scapulo-huméral. Chez ce patient la scapula pivote avant que ne se fasse l’abduction gléno-humérale donnant cet aspect de surélévation de l’épaule.

Figure 16 : Deux causes de scapula alata. 16A : Parésie iatrogène du trapèze avec glissement vers l’avant et le dedans de la scapula droite. L’élévation du bras est afaiblie et/ou douloureuse, notamment dans le plan frontal car la scapula ne pivote pas — 16B : scapula alata par parésie du serratus antérior. La scapula qui n’est plus retenue bascule en haut et en dedans. L’élévation antérieure du bras est rendue difficile, la scapula ne remplissant plus son rôle de soutien.

Figure 17 : Mesure de la rotation interne fonctionnelle selon Constant. On apprécie le niveau atteint par le pouce, l’angle inférieur de la scapula se projetant sur la 7ème thoracique ou le 7ème espace intercostal.

TESTING ACTIF COMPARATIF
Après l’étude des mobilités actives, on va étudier la force de chacun des muscles de la coiffe, en commençant par les muscles les moins douloureux. Comme c'est la rotation interne qui a été appréciée la dernière, on commence naturellement par le muscle subscapularis.

Subscapularis
L’atteinte du subscapularis peut être appréciée par :

• Une augmentation de la rotation externe passive coude au corps (RE1) par rapport au côté opposé en cas de rupture complète ou incomplète du muscle sous-scapulaire.

• Une diminution de la force en rotation interne testée coude au corps par rapport au côté opposé, moins spécifique de la rupture : elle traduit surtout une souffrance du sous-scapulaire. Pour certains le subscapularis est mieux testé en rotation interne maximale (Kelly et al., 1996), pour d’autres sa force est mieux appréciée en testant la rotation interne à partir d’une position d’abduction 90° dans le plan de la scapula (Jenp et al., 1996).

• Un lift-off test de Gerber positif (Gerber and Krushell, 1991). Ce test n’est réalisable que lorsque le patient est capable de développer une rotation interne suffisante pour mettre la main dans le dos (fig. 18). C’est dans cette position que le muscle subscapularis est le mieux testé et que les mouvements syncinésiques sont les plus faibles (Kelly et al., 1996). Normalement, le patient peut écarter la main du plan du dos ; en cas de rupture, la main reste « collée » aux lombes. Sensibilité et spécificité seraient de 100% dans les ruptures complètes, mais ce test ne permet pas de dépister une rupture partielle (Gerber and Krushell, 1991).

• Ce test a été modifié par Hertel et col ⁽¹⁹⁹⁶⁾ sous la dénomination de « internal rotation lag sign » (signe du rappel automatique en RI). Il se fait en plaçant la main du patient à distance des lombes, coude fléchi et en demandant au patient de tenir la position. Un franc retour de la main signe une rupture complète, un retour limité de la main indiquerait une rupture de la portion supérieure du subscapularis. Ainsi modifié, ce test serait plus sensible et sa précision diagnostique serait plus élevée, mais sa spécificité serait identique (Hertel et al., 1996). Si la valeur prédictive positive de ces deux tests est proche de 100%, la valeur prédictive négative serait de 96% pour le test modifié et de 69% pour le lift off test initial (Hertel et al., 1996). Cette modification permettrait de mieux dépister les lésions partielles.

• Le Belly-press test (appelé aussi test de Napoléon par beaucoup d'auteurs) a été proposé par Gerber pour tester le subscapularis chez les patients dont la rotation interne est limitée. On demande au patient dont la main est posée sur le ventre, poignet en rectitude et le coude décollé du thorax, d’appuyer fortement sur le ventre avec la main en gardant l’avant-bras dans l’axe de la main et le coude décollé. Le test est positif et traduit une rupture du subscapularis lorsque le patient qui essaie d’appuyer sur son ventre, ne peut maintenir son coude en avant et qu’il n’exerce de pression abdominale que par une rétro pulsion du bras et une flexion du poignet (fig. 19). Laurent Lafosse (Lafosse et al., 2007) apporte une modification intéressante au Belly-press en faisant réaliser au patient la manœuvre des deux côtés simultanément et faisant exercer par l’examinateur une poussée sur les coudes (fig. 20). De cette façon l’évaluation est comparative et permet de « quantifier » la faiblesse musculaire.

• Le Bear-hug test (étreinte de l’ours) est le dernier-né des tests d’évaluation du sous scapulaire. Le patient appui sa main (du côté à tester) à plat sur son épaule contro-latérale tout en maintenant le coude levé. L’examinateur essaie de décoller la main de l’épaule en tirant sur le poignet (fig. 21). Le test est positif si le patient est incapable de maintenir la main sur l’épaule lors de la traction de l’examinateur.
D’après J. Barth et col. ⁽²⁰⁰⁶⁾ ce test est le plus sensible pour le dépistage de lésion du sous scapulaire. Ces auteurs ont évalué ces quatre test : Bear-hug, Lift off test, Belly press test et Napoleon chez 68 patients et ont vérifié arthroscopiquement l’atteinte du sous scapulaire. Ils constatent :
- que dans 40% des cas aucun des tests ne décèlent l’atteinte du sous scapulaire.
- que le “lift-off” teste la portion inférieure du subscapularis
- que le “belly-press” et le “bear-hug” testent la portion supérieure du muscle
- que le “lift-off” test n’était positif que pour des atteintes de plus de 75 % du subscapularis
- que le “belly-press” et le “bear-hug” n’étaient positifs que pour des atteintes d’au moins 30%
- Les 4 tests étaient spécifiques, mais la sensibilité était très variable allant de 17.6 % pour le « lift-off » à 60% pour le « bear-hug »

Figure 18 : lift-off test. 18A : du côté sain, le patient est capable de soulever sa main de la fesse — 18B : du côté atteint (rupture complète du subscapularis), le patient est dans l’incapacité de soulever la main de la fesse. Ce test n’est possible que si la rotation interne est suffisante.

Figure 19 : Press-belly (ou Napoleon’s) test Ce test se réalise en demandant au patient d’exercer une forte pression sur le ventre, la main, le poignet et l’avant-bras étant en rectitude ce qui suppose de décoller le coude. Si le subscapularis est intact, le patient peut appuyer en gardant la position (19A), sinon, il ramène son coude vers l’arrière (19B).

Figure 20 : Lafosse propose de réaliser le pres-belly test de façon comparative en appuyant sur les coudes pour quantifier la force du supraspinatus.

Figure 21 : le Bear-Hug test Le patient porte sa main sur l’épaule opposée (21A) et l’examinateur essaie de la soulever en la mobilisant comme le battant d’une porte dont le coude serait la charnière en demandant au patient de résister. Le test est positif si le patient ne peut maintenir la main sur l’épaule (21B).

Infraspinatus et teres minor
On apprécie ensuite la qualité des rotateurs externes, infraspinatus et teres minor. En plus de l’amyotrophie, très évocatrice d’une rupture étendue et ancienne, on apprécie :

• La force en rotation externe coude au corps, toujours diminuée dans les ruptures. Pour Kelly, le muscle est testé « presque isolément » à partir de la position coude au corps, le bras étant en rotation interne de 45° (Kelly et al., 1996). Pour Jenp, c’est au contraire à partir de l’élévation de 90° dans le plan de la scapula et à partir d’une rotation externe modérée qu’on peut mieux tester isolément l’infraspinatus (Jenp et al., 1996).
Coude au corps, plusieurs tests permettent d’apprécier la qualité de l’infraspinatus.

• L’évaluation de la force de l’infrasupinatus : le coude est fléchi à 90°, le bras en rotation neutre et l’examinateur applique une poussée interne sur l’avant bras et demande au patient de résister. Le test est positif si le patient cède par faiblesse ou douleur (fig. 22).

• Le test de rappel automatique en rotation interne ou dropping-sign décrit par Neer (Neer, 1990) et appelé « external rotation lag sign » par Hertel ⁽¹⁹⁹⁶⁾. Après avoir mis passivement le bras en rotation externe maximum moins 5°, l’épaule en légère abduction de 20°, il est demandé au sujet de maintenir cette position. Le test est positif quand le sujet est incapable de tenir cette position, et que l’avant-bras revient massivement à sa position initiale (fig. 23). Ce test a une sensibilité et une spécificité de 100% pour l’atteinte de l’infraspinatus avec dégénérescence graisseuse (Walch et al., 1998). Ce test est simple à réaliser, non douloureux, et très précis. Il n’est cependant positif que dans les lésions graves de l’infraspinatus. Hertel affirme avec insistance que « l’internal rotation lag sign » témoigne aussi d’une atteinte du suprasupinatus.

• Signe du battant de cloche ou du portillon. Coude au corps, l’avant-bras à 90°, l’examinateur demande au sujet de faire une rotation interne forcée contre résistance à partir d'une position de rotation neutre, puis lâche soudainement la résistance. Le signe est positif quand le sujet ne peut freiner son mouvement, et sa main et vient frapper brutalement son ventre.

Figure 22 : Examen de la force en rotation externe, en position coude au corps.

Figure 23 : Rappel automatique en rotation interne. L’examinateur porte passivement le bras en rotation externe maximum (moins 5° pour la douleur) et en abduction de 20° (23A). On demande au patient de maintenir cette position (23B). Test positif car le patient est incapable de maintenir la position précédente

L’infraspinatus est alors testé en élévation

• Le test de Patte ⁽¹⁹⁸⁸⁾ consiste à examiner de manière comparative la force de rotation externe. L'examinateur soutient le bras examiné en abduction de 90°, dans le plan de la scapula, coude fléchi à 90°, et s'oppose à la rotation externe demandé au sujet (fig. 24). Le test est positif quand il dévoile un déficit de la force musculaire.

• Signe du clairon (Walch et al., 1998). Il est demandé au sujet de mettre sa main à la bouche. Le signe est positif quand le sujet est obligé de lever son coude plus haut que la main ou lorsque le patient est incapable de porter le bras en rotation externe à partir de la position d’élévation (Walch et al., 1998) (fig. 25). Ce signe a une sensibilité de 100% et une spécificité de 93% pour le diagnostic de lésion du teres minor avec dégénérescence graisseuse de stade 3 ou 4 selon la classification de Goutallier et Bernageau ⁽¹⁹⁹⁴⁾. Le rôle exact du teres minor est mal connu, puisque Neer ne lui attribue que 10% de la force de rotation externe, alors que d’autres auteurs lui attribuent jusqu’à 45% de la force de rotation externe (Colachis and Strohm, 1971) (Neer, 1990).

• Le « drop sign » est une variante du clairon qui consiste à porter le bras en abduction 90° et en rotation externe maximum. On demande au patient de maintenir la position. Une impossibilité signe la rupture de l’infraspinatus (Hertel et al., 1996). Ce signe avait également été décrit par Patte (Patte and Goutallier, 1988).
Suprasupinatus

L’atteinte du supraspinatus est suspectée sur l’amyotrophie de la fosse supra spinale et sur la perte de force au testing du muscle. Les études électromyographies sont un peu discordantes avec la clinique puisque le muscle n’est soit pas individualisable (Jenp et al., 1996), soit testé préférentiellement en abduction 90° dans le plan de la scapula et rotation externe (Kelly et al., 1996). Quelles que soient les techniques utilisées, il y a toujours une participation du deltoïde moyen lors du testing du supraspinatus.

• La perte de force du supraspinatus, appréciée par la tenue d’un objet dans la main, est évocatrice d’une rupture du supraspinatus (75% de précision diagnostique), la douleur seule étant de peu de valeur (Itoi et al., 1999).

• Le « drop-arm sign » consiste à porter le bras en élévation de 90° et à le lâcher brusquement en demandant au patient de tenir (Magee, 1987). La chute du bras traduit une souffrance du sus-épineux. La sensibilité de ce test est élevée (98%) mais sa spécificité est faible (10%) (Murrell and Walton, 2001) (Calis et al., 2000).

• En pratique clinique, on utilise volontiers la méthode décrite par Jobe (Jobe and Jobe, 1983). À partir de la position d’élévation de 90° dans le plan de la scapula, le bras en rotation interne, on teste la force du muscle en demandant au patient de résister à la pression exercée par l’examinateur (fig. 26). Le testing est ininterprétable si c'est la douleur qui empêche le patient de résister. Il faut donc prévenir le patient que le test est douloureux mais qu’il doit résister le plus possible. Si lors de la réalisation de ce test, la tête se subluxe en haut et en avant, il faut suspecter une rupture associée du supraspinatus et du subscapularis.

• La manœuvre de Jobe est particulièrement fiable puisque après 227 cas de confrontation radioclinique (Noel et al., 1989), il existe 14 % de faux positifs et 15 % de faux négatifs. Dans l’étude de Hertel, le test de Jobe était plus sensible que l’External Rotation Lag Sign, lui-même plus sensible que le drop sign pour les ruptures postéro-supérieures de la coiffe (Hertel et al., 1996). Par contre l’External Rotation Lag Sign était aussi spécifique que le drop sign et plus spécifique que le test de Jobe (Hertel et al., 1996). La valeur Prédictive positive du signe de Jobe était de 84%, alors que External Rotation Lag Sign et drop sign avaient une valeur prédictive positive de 100%. La valeur prédictive négative était de 58% pour le Jobe, de 56% pour l’External rotation lag sign et de 32% pour le drop sign.

Figure 24 : Test de Patte. En position d’abduction 90° dans le plan de la scapula, on demande au patient de réaliser une rotation externe à laquelle résiste l’examinateur. Le test est positif si il existe une perte de force.

Figure 25 : Signe du clairon. On demande au patient de porter la main à la bouche. En l’absence de rotateurs externes (infraspinatus et teres minor), le patient est amené à soulever le coude.

Figure 26 : Test de Jobe. Il s’agit d’un testing musculaire. L’examinateur place le bras en abduction 90° dans le plan de la scapula et en rotation interne. Il demande alors au patient de résister à la pression et apprécie la force musculaire du supraspinatus. La douleur empêche souvent de réaliser correctement ce test.

LES MANŒUVRES DE MISE EN EVIDENCE D’UN CONFLIT SOUS-ACROMIAL
De très nombreux tests, dits spécifiques, ont été décrits. Leur but commun est le réveil d'une douleur par des manoeuvres créant un contact et un frottement entre la voûte et la coiffe ou par la mise en tension élective du tendon par une mobilisation active contrariée. Douloureux, ils doivent être réalisés en fin d'examen et n’ont d’intérêt, en pratique, que de confirmer l’implication de la coiffe dans la symptomatologie du patient.

L’impingement
• Signe et test d’impingement de Neer et Welsh ⁽¹⁹⁷²⁾ (Post, 1987) :
l’examinateur bloque l’omoplate pour éviter sa rotation pendant qu’il élève vers l’avant avec force (fig. 27) le bras porté en rotation interne maximale ce qui réveille la douleur. La sédation de la douleur lors de l’élévation du bras par l’injection de 10 cc de Xylocaïne® à 1% dans la bourse sous-acromiale confirme le diagnostic. Anatomiquement, le trochiter coince la coiffe sous le bord externe de l’acromion et sous son bord médial lors de cette manœuvre, mais également contre le bord supérieur de la glène (Valadie et al., 2000). D’autres travaux confirment que la coiffe est surtout comprimée au bord antérieur de l’acromion, comme l’avait suggéré Neer. La sensibilité de ce test est très bonne : 88,7 % (Calis et al., 2000).

• Test de Hawkins (Hawkins and Kennedy, 1980) : bras en élévation antérieure à 90°, coude fléchi. La mise en rotation interne réveille une douleur en cas de conflit antéro-supérieur ou antéro-interne (fig. 28). Les études anatomiques montrent que la coiffe est comprimée sous le ligament acromio-coracoïdien lors de cette manœuvre, mais également au bord antéro-supérieur de la glène dans son versant endo-articulaire (Valadie et al., 2000).Ce test semble être le plus sensible des tests d’évaluation des conflits. Calis retrouve une sensibilité de 92,1 % (Calis et al., 2000).
Ces deux derniers tests étant les plus connus sont souvent étudiés ensemble et plusieurs études retrouvent des résultats à peu près similaires (Tableau 4 et 5).
D’autres études retrouvent une sensibilité moindre (Neer, 46% et Hawkins, 62%) dans les tendinites de stade 2 chez 45 patients avec contrôle arthroscopique (Ure cité par Calis).

• Le test de Jobe (Jobe and Jobe, 1983). C’est la manœuvre déjà décrite pour tester la force du suprasupinatus. Le test est positif si le sujet ne peut pas résister, ce qui se traduit par un phénomène d’ « échappement » très douloureux.

• Test de Yocum (Yocum, 1983): la main posée sur l’épaule saine. L’examinateur demande au sujet de soulever le coude fléchi et provoque la douleur par conflit d’abord entre trochiter et ligament acromio-coracoïdien, puis avec l’articulation acromio-claviculaire en résistant à l’élévation du coude. Ce test est très sensible (82 %) (Calis et al., 2000). Il n’a d’ailleurs pas été décrit comme cela par Yocum qui le décrit plus comme le test dit de Gerber (voir infra).

• Test d’abduction rotation externe. Le bras du patient est porté en rotation externe maximale et on mobilise le bras en abduction entre 90 et 150° (Walch et al., 1991). La douleur est en faveur d’une pathologie de la coiffe, l’appréhension d’une instabilité. Il est très souvent associé aux autres signes d’instabilité et/ou de la coiffe. Ce test n’est utile que dans les lésions du sujet jeune chez qui on suspecte soit une instabilité, soit un conflit postéro-supérieur décrit par Walch (Walch et al., 1991).

• Test de Gerber : Douleur provoquée par la mise en abduction 90° et rotation interne du bras. Il témoignerait d’un conflit antéro-interne.

• Le cross body adduction test que nous avons déjà évoqué est peu sensible dans les conflits sous acromiaux et c’est surtout un test de souffrance acromio-claviculaire

Figure 27 : Signe et test de Neer : En position debout, l’examinateur bloque la scapula du patient et monte brutalement le bras vers l’avant ce qui réveille la douleur car la coiffe « frotte » sous la voûte acromio-coracoïdienne. La disparition de la douleur après injection signe la positivité du test.

Figure 28 : Test de Hawkins : L’épaule en élévation antérieure, coude fléchi, l’examinateur porte le bras en rotation interne ce qui réveille les douleurs.

Figure 29 :Test de Speed (ou Gilcreest). L’élévation antérieure en supination contrariée réveille des douleurs qui seraient plutôt liées à l’atteinte du chef long du biceps.

Tableau 4 : Valeur des tests de Neer et Hawkins sur 24 patients pour le diagnostic de bursite sans rupture de coiffe (d’après (MacDonald et al., 2000)). Probabilité pré-test de 28,2%

Tableau 5 : Valeur des tests de Neer et Hawkins sur 24 patients pour le diagnostic de lésion de la coiffe (d’après (MacDonald et al., 2000)). Probabilité pré-test de 28,2%

Tableau 6 : Valeur diagnostique globale de 8 tests cliniques de recherche de conflit sous acromial sans préjugé de l’importance des lésions (d’après (Park et al., 2005))

Tableau 7: Analyse des tests cliniques en fonction des stades pathologique selon la méthode de régression logistique multiple ((Park et al., 2005))

Le tendon de la longue portion du biceps
La pathologie de la portion intra-articulaire du tendon du long chef du biceps (LPB) est en général associée à celle de la coiffe des rotateurs. Chez le sportif qui utilise ses membres supérieurs de façon prépondérante, la surcharge fonctionnelle (lors de la phase de décélération) provoque des microtraumatismes répétés du tendon et peut induire une tendinite (Farron and Gerber, 1994) (Biasca and Gerber, 1996). Dans les cas plus graves, un arrachement partiel de l’insertion au bord supérieur de la glène et des parties adjacentes antérieures et postérieures du bourrelet glénoïdien réalise la lésion dite SLAP (Superior Labral lesion Anterior to Posterior) (Snyder et al., 1990). Toutefois, les ruptures intra-articulaires du LPB sont rares sans pathologie associée de la coiffe des rotateurs. Estimées à 25% par Neer, elles n’ont été que de 2,2 % dans une série de 74 patients contrôlés par arthroscopie (Gleyze and Habermeyer, 1996). Sur une série de 438 ruptures de coiffe opérées, le biceps était atteint dans 45% des cas. La luxation ou l’instabilité du LPB n’existe pas sans lésion de la poulie bicipitale ou du muscle subscapularis. On estime que 20% des ruptures de coiffe ont une instabilité du chef long du biceps.
La douleur est antérieure, dans la gouttière bicipitale et descend le long du bras. Elle est réveillée par la mise en extension et la rotation interne et lors de pratiquement toutes les manœuvres conflictuelles. La palpation douloureuse de la gouttière est le meilleur signe clinique, plus facile à faire en rotation interne de 10° (et surtout en faisant tourner le bras). Cette douleur est à différencier de la douleur d’une bursite qui reste fixe dans les mouvements de rotation.
- Le tendon du long biceps peut être testé par plusieurs manœuvres, mais très peu sont à la fois sensibles et spécifiques, elles sont surtout indicatives d’une probable participation du biceps aux douleurs du patient :
• Le test de Speed a été décrit par J. Spencer Speed qui se plaignait personnellement d’une douleur d ‘épaule lorsqu‘il réalisait une manœuvre de Lasègue (bras en rotation externe, coude en extension et avant-bras en supination) cité par (Crenshaw and Kilgore, 1966 - Magee, 1987). Ce test est aussi appelé le test de Gilcreest ⁽¹⁹³⁹⁾. On réalise une flexion du bras contre résistance, coude en extension et en supination ce qui entraîne une douleur à la face antérieure de l’épaule, au niveau de la gouttière bicipitale (fig. 29). Ce test serait le plus performant dans l’examen du biceps. Sa sensibilité est élevée (90%) mais sa spécificité est faible (13,8%), sa VPP est de 23% et sa VPN de 83% (Bennett, 1998). C’est-à-dire que le test est positif dans de nombreuses pathologies de l’épaule sans atteinte du biceps. Par contre, quand il est négatif, il est probable que le biceps soit sain.

• Test de Yergason ⁽¹⁹³¹⁾ (Magee, 1987 - Post, 1987): coude fléchi à 90°, et stabilisé contre le thorax, l’avant bras en pronation. Le patient réalise une supination contre résistance. La douleur signerait la tendinite. Ce test a une très bonne spécificité (86,1 %) (Calis et al., 2000).

• Test de Heuter (Post, 1987 - Shankwiler and Burkhead, 1996): la flexion forcée du coude à partir d’un avant bras en pronation entraîne toujours une supination. En cas de rupture, le biceps ne se contracte pas, ou il n’y a pas de supination. De plus, la flexion est alors plus puissante en pronation qu’en supination. Peu spécifique.

• Le test d’O’Brien consiste à demander à un patient dont le bras, coude en extension, est porté en élévation antérieure à 90°, légèrement en adduction (15°) et en rotation interne (pouce en bas) puis externe (pouce en l’air) de résister à une pression supéro-inférieure. Le test est positif si une douleur apparaît en rotation interne et pronation puis disparaît en rotation externe et supination.
Si la douleur se situe sur le haut de l'épaule, il s'agira plus probablement d'une pathologie acromio-claviculaire alors que si la douleur se situe dans l'épaule, il s'agit plutôt d'une pathologie du bourrelet.

Synthèse des manoeuvres
En 2005, HB Park et Col., ont publié une étude très rigoureuse sur la précision des manœuvres de mise en évidence d’un conflit sous acromial sur une population de près d’un millier de patients. Huit manœuvres ont été évaluées : Le « Neer », le « Hawkins », l’arc douloureux, le « Jobe », le « Speed », l’adduction horizontale, le drop-arm et la force du sous épineux coude au corps. Les diagnostics de bursite, de rupture partielle et d’une rupture complète ont été posés par arthroscopie. La valeur diagnostique de chacun des tests figure sur le tableau 6. Au terme d’une analyse très détaillée les auteurs concluent que pour le diagnostic de conflit sous acromial quelque soit le type, la plus grande certitude résidait dans la positivité associée de trois tests : Hawkins, arc douloureux et test du sous épineux. Pour le diagnostic de rupture complète de coiffe, la combinaison de tests positifs la plus performante était l’arc douloureux, le drop arm et le test du sous épineux- (Tableau 7). Ces conclusions ne concernent pas les populations d’athlètes....