La maladie veineuse thromboembolique après 75 ans. Une prise en charge délicate

by **tedles** Wed 12 Jan - 0:06

La maladie veineuse thromboembolique après 75 ans. Une prise en charge délicate
Publié le 31/12/2010

Service d’hématologie biologique, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris
La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est une pathologie fréquente chez le sujet âgé de plus de 75 ans, avec une incidence annuelle supérieure à 1 %. Les difficultés de prise en charge des patients âgés tiennent à leur état de fragilité : ces patients ont à la fois un risque hémorragique et thrombotique accru comparativement aux sujets plus jeunes. Les fréquentes comorbidités, parmi lesquelles l’insuffisance rénale, les pathologies intercurrentes aiguës et la polymédication, compliquent le maniement des anticoagulants, médicaments à marge thérapeutique étroite. Ces patients sont le plus souvent exclus des essais cliniques et l’extrapolation des résultats obtenus chez des sujets plus jeunes n’est pas toujours fondée. Aussi, plus que chez tout autre patient, la balance bénéfice/risque doit-elle être évaluée soigneusement. L’éducation du patient ou de sa famille contribue grandement à minimiser le risque hémorragique.
Démarche diagnostique d’un épisode de MVTE

La première étape du diagnostic d’une MVTE, thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP), est toujours clinique, en se rappelant que la MVTE est volontiers pauci-symptomatique chez le sujet âgé, sans spécificité particulière. La proportion de patients ayant une EP associée à une TVP, autrement dit la gravité de la MVTE, augmente avec l’âge. La fréquence de la polypathologie, notamment cardio-pulmonaire, peut compliquer l’évocation même du diagnostic de MVTE. L’utilisation de scores cliniques de probabilité de MVTE (TVP ou EP), qui permettent d’améliorer la sensibilité diagnostique, reste pertinente en gériatrie (1). Toutefois, la mesure quantitative des D-dimères plasmatiques n’a, encore pour l’instant, qu’un intérêt très limité chez un patient âgé. En effet, les D-dimères augmentent avec l’âge mais aussi dans de nombreuses circonstances pathologiques (cancer, artériopathie, inflammation de toute cause, infection, traumatisme, hématomes, chirurgie, etc.) : le résultat, dans 90 % des cas supérieur au seuil décisionnel (500 ng/ml), ne permet pas d’exclure un épisode de MVTE. Aussi, ne seront-ils éventuellement prescrits que chez des patients sans aucune comorbidité, ce qui est rare à cet âge et en l’absence de tout traitement anticoagulant. Dans une publication récente2, le dosage des D-Dimères chez le sujet très âgé trouverait un regain d’intérêt dans l’exclusion d’un épisode aigu d’EP : la combinaison d’un seuil décisionnel adapté en fonction de l’âge (âge x 10 ; exemple : 78 ans donc seuil à 780 ng/ml) à une probabilité clinique d’EP faible ou intermédiaire établie à l’aide du score de Wells (1), permettrait d’exclure une EP chez une proportion plus grande de patients âgés. Ces résultats doivent être confirmés dans une étude prospective. L’écho-Doppler des membres inférieurs reste l’examen non invasif de première intention, permettant dans la très grande majorité des cas d’affirmer ou non le diagnostic de TVP. Il doit aussi être fait avant toute imagerie en cas de suspicion clinique d’EP, car il permet de retenir le diagnostic en cas de découverte d’une TVP (1). Il doit être réalisé par un professionnel habitué aux patients gériatriques, car il est long et peut être encore compliqué par des difficultés de mobilisation ou de coopération du patient. L’angio-scannographie spiralée est devenue l’imagerie pulmonaire de référence pour une recherche d’EP. L’existence d’une insuffisance rénale sévère est une contre-indication à sa réalisation, situation assez fréquente chez les patients les plus âgés et polypathologiques. Dans ce cas, la scintigraphie pulmonaire peut se discuter. La phlébographie et l’angiographie pulmonaire ont maintenant des indications limitées aux cas de très forte suspicion clinique, avec des examens d’imagerie non invasifs négatifs (1).
Traitement d’un épisode de MVTE chez un patient âgé

Si l’on met à part le diagnostic d’EP avec instabilité hémodynamique qui nécessite l’hospitalisation du patient en soins intensifs, le diagnostic d’un épisode aigu de MVTE chez un patient très âgé doit néanmoins faire envisager une hospitalisation, même brève, pour réaliser une évaluation gériatrique globale et faciliter la surveillance du traitement anticoagulant. Dans tous les cas, un bilan biologique (NFS, ionogramme sanguin, créatinine sérique, TP, TCA) avant traitement ou le plus tôt possible après l’instauration du traitement est indispensable. En particulier, chez un sujet âgé, l’évaluation de la fonction rénale estimée par la clairance de la créatinine (calculée avec la formule de Cockcroft-Gault) doit être systématique après 75 ans. Elle devra être réévaluée au décours du traitement en cas d’aggravation ou d’amélioration de l’état clinique du patient. Il est par ailleurs primordial d’obtenir une anticoagulation efficace dès les premières heures d’un épisode de MVTE4 (cf. infra). Associée au traitement anticoagulant, la contention veineuse ne doit pas être oubliée en cas de TVP. Enfin, il faut encourager le lever précoce.
Traitement de la MVTE

• Les HBPM constituent le traitement de premier recours de la MVTE. Les précautions classiques s’imposent.
La survenue d’accidents hémorragiques chez des patients âgés et/ou insuffisants rénaux a conduit l’Afssaps à restreindre l’utilisation des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) chez les patients dont la fonction rénale est altérée3. Les HBPM sont contre-indiquées à dose curative et déconseillées à dose préventive en cas d’insuffisance rénale sévère définie par une clairance de la créatinine < 30 ml/min environ ; elles sont déconseillées à dose « curative » dans l’insuffisance rénale modérée par une clairance comprise entre 30 et 60 ml/min, ou lors d’associations médicamenteuses dangereuses, notamment après 65 ans (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antiagrégants plaquettaires, etc.) : dans cette dernière hypothèse, le rapport bénéfice/risque devra être soigneusement réévalué au cas par cas. Le fondaparinux qui a une élimination rénale exclusive est contre-indiqué à dose curative pour les patients ayant une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min. Enfin, l’Afssaps recommande la plus grande vigilance quant au respect des schémas posologiques de chaque HBPM (tableau 1) avec la nécessité de disposer d’un poids récent et précis du patient. Les HBPM ne nécessitent pas de surveillance biologique systématique de l’activité anti-facteur Xa (grade B). Cette surveillance est suggérée en cas de situation à risque d’accumulation et/ou de risque hémorragique (insuffisant rénal modéré, âge élevé, petit poids corporel, etc.) au pic d’activité après la 2e ou 3e injection, afin de vérifier que les activités anti-facteur Xa obtenues sont de l’ordre de celles attendues dans la population générale (accord professionnel) (2). Le seul intérêt de la mesure de l’activité anti-Xa plasmatique au pic est de dépister un surdosage et/ou une accumulation en cas de valeur très élevée, en interprétant les résultats spécialité par spécialité (tableau 1) .

Toutefois, en l’absence de surdosage, l’activité anti-Xa ne permet pas de prédire le saignement. La plus grande rigueur est requise dans les horaires de prélèvement par rapport à l’injection, particulièrement en ambulatoire. Le premier contrôle doit être effectué en début de traitement (2e ou 3e jour d’administration), au bout d’une semaine, puis en cas de prolongation de traitement par HBPM à visée curative au-delà de 10 jours (hors AMM). En cas de surdosage, il convient de vérifier l’absence de mésusage, de diminuer la posologie de manière empirique et de refaire un contrôle après cette modification. En cas d’activité anti-Xa très basse, après avoir vérifié qu’elle était effectivement mesurée au pic, il ne faut pas augmenter la posologie si celle-ci est correctement adaptée en fonction du poids et si l’HBPM est correctement administrée (contrairement aux ajustements posologiques nécessaires en cas de traitement par héparine non fractionnée).
• Le fondaparinux présente l’avantage d’avoir une marge thérapeutique théoriquement plus large, mais étant donné son élimination exclusivement rénale et le peu de données sur sa tolérance chez les patients gériatriques à dose curative, la plus grande prudence est requise (contre-indiqué de manière absolue en cas d’insuffisance rénale sévère).
Traitement de la MVTE par l’héparine non fractionnée (HNF)

En cas de contre-indication aux HBPM/fondaparinux, l’HNF reste le seul traitement anticoagulant initial à utiliser (3,4). Le défi est d’obtenir un traitement efficace dès les premières heures alors que ces sujets, plus sensibles à l’héparine que les sujets plus jeunes, nécessitent une dose moindre pour atteindre l’équilibre. En l’absence d’insuffisance rénale sévère, il est usuel de débuter le traitement à la dose de 300 à 400 UI/kg/ 24 h d’héparine sodique en IV à la seringue électrique ou à la dose de 500 UI/kg/24 h de Calciparine® si le traitement est débuté d’emblée par la voie SC (tableau 2) .
Les prescriptions en milligrammes ou millilitres sont à proscrire. L’administration d’un bolus initial IV de 50 UI/kg est fortement conseillée pour atteindre plus rapidement l’équilibre. L’adaptation de la posologie est conduite en fonction des résultats de l’activité anti-Xa (zone thérapeutique : 0,3 à 0,7 UI/ml), ou d’après les résultats du TCA en respectant les horaires de prélèvements (tableau 2) . Étant donné les fluctuations importantes des protéines de la réaction inflammatoire chez les patients âgés, la stabilisation du TCA est difficile à obtenir. Par ailleurs, lorsque le TCA préthérapeutique est d’emblée allongé (anticoagulant lupique), il ne peut être utilisé pour la surveillance du traitement par HNF du patient. Un traitement par HNF à dose efficace nécessite une surveillance biologique quotidienne, voire pluriquotidienne en début de traitement.

Surveillance des plaquettes

L'Afssaps a récemment émis des nouvelles recommandations concernant la surveillance plaquettaire. En cas de traitement par HNF, la numération plaquettaire reste obligatoire 2 fois par semaine pendant le premier mois de traitement. Il en est de même pour les HBPM en postopératoire ou dans les situations post-traumatiques (plâtre, etc.). Il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les dérivés hépariniques et les situations cliniques associés à un faible risque de thrombopénie induite par l’héparine (TIH), HBPM et fondaparinux.
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas :
• de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d’un contexte postopératoire ;
• de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative (grade B). Le diagnostic des TIH est évoqué devant la diminution brutale de la numération plaquettaire de 30 à 50 % en 48-72 h par rapport à la numération avant tout traitement ou en cas de thrombopénie inférieure à 100 Giga/l, en tenant compte de l’histoire naturelle de la maladie. Il est donc indispensable d’obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux ou le plus tôt possible après l’instauration du traitement (grade A).
Relais par les antivitamines K (AVK)

En l’absence de contre-indication aux AVK, le relais doit être précoce. Le choix de la molécule doit se porter vers des dérivés à demi-vie longue améliorant la stabilité de l’anticoagulation.
Étant donné les faibles doses requises par les sujets âgés, la forme faiblement dosée de warfarine, Coumadine ® 2 mg, comprimé bisécable, est particulièrement adaptée aux patients âgés, tandis qu’au long cours, il est établi qu’un quart de comprimé de Préviscan®/24 h induit un surdosage chez un quart des patients âgés !

En pratique, pour un INR cible à 2,5 (2 à 3), il est recommandé d’utiliser des algorithmes validés chez le sujet âgé lors de l’instauration du traitement, afin de limiter l’incidence des surdosages (tableau 3) (4,5). Le traitement est débuté par une dose quotidienne de 4 mg de warfarine trois jours de suite : l’INR doit être impérativement mesuré le lendemain de la 3e prise et, en fonction du résultat, les doses suivantes sont adaptées.
La surveillance de l’INR doit ensuite être effectuée tous les 2 à 3 jours jusqu’à l’équilibre, défini par une stabilisation de l’INR dans la fourchette thérapeutique. Celui-ci n’est jamais atteint, quel que soit le schéma, avant une semaine. Le traitement héparinique doit être interrompu dès que 2 INR consécutifs à 24 h d’intervalle sont > 2. La fréquence minimale de l’INR est d’environ une fois par semaine pendant le premier mois et ne doit jamais être inférieure à une fois par mois.
En cas de pathologie intercurrente aiguë ou devant toute modification du traitement médicamenteux, la surveillance des INR doit être accrue. Les médicaments potentialisateurs des AVK les plus souvent en cause dans les surdosages chez le sujet âgé sont l’amiodarone, les antifongiques azolés, même par voie locale, et les antibiotiques. Les recommandations de prise en charge en cas de surdosage, avec notamment des schémas d’administration de vitamine K par voie orale, ont fait l’objet d’une mise au point récente par la HAS (6). La durée de traitement anticoagulant oral dépend principalement du caractère idiopathique ou non de l’épisode thromboembolique veineux, et les durées de traitement ne diffèrent pas de celles des patients plus jeunes.
Pour optimiser la sécurité du traitement, l’évaluation de l’environnement familial et social du patient âgé représente des données essentielles pour s’assurer d’une parfaite observance, permettre une surveillance et une coordination optimale entre le prescripteur, le patient ou sa famille, le biologiste, l’infirmière et tous les autres acteurs de santé. Éduquer le patient âgé ou un membre de sa famille sur son traitement AVK avec remise du carnet thérapeutique sont des prérequis indispensables.
Références

1. In : Hémorragies et thromboses. Samama MM. Masson (ed), Paris, 2009.
2. Douma RA et al. Br Med J 2010.
3. [You must be registered and logged in to see this link.]
4. Kearon C et al. Chest 2008 ; 133 (Suppl6) : 454S-545S.
5. Siguret V et al. Am J Med 2005 ; 118 : 137-42.
6. [You must be registered and logged in to see this link.]fr

[You must be registered and logged in to see this link.]

by **nour elhouda** Mon 29 Oct - 9:07

Merci pour le partage Smile

.

by **fringe** Mon 29 Oct - 17:33

Bonjour j'ai fini les études de pharmacie il y a 20 ans ,j'ai oblié pas mal de notions médical ,pouvez vous me dire ce qu est L' ECHO-DOPPLER,SCORE DE WILLS ,L'ACTIVITE ANTI-XA PLASMIQUE,SCINTiGRAPHIE PULMONAIRE Merci d'avance fringe

La maladie veineuse thromboembolique après 75 ans. Une prise en charge délicate

La maladie veineuse thromboembolique après 75 ans. Une prise en charge délicate

Re: La maladie veineuse thromboembolique après 75 ans. Une prise en charge délicate

Re: La maladie veineuse thromboembolique après 75 ans. Une prise en charge délicate