Remplissage au cours du choc septique : un appel a la modération ?

by **tedles** Wed 16 Mar - 0:11

Le remplissage vasculaire est une composante essentielle du traitement du choc septique. Les recommandations actuelles (2008 Surviving Sepsis guidelines) suggèrent des perfusions jusqu’à atteindre une pression veineuse centrale (PVC) de 8 à 12 mm Hg (voire jusqu’à 12-15 mm Hg en cas de trouble de compliance ventriculaire gauche ou de ventilation mécanique).

Afin de déterminer si la pression veineuse centrale et l'équilibre hydrique durant la réanimation pour un choc septique sont associés à la mortalité, une étude rétrospective a été menée. Les dossiers de 778 malades précédemment inclus dans une étude sur l’hormone antidiurétique dans le sepsis (étude VASST pour VAsopressin in Septic Shock Trial) ont été revus. Au cours de ce travail, les modalités du remplissage étaient laissées au libre choix du médecin en charge. La balance hydrique a été mesurée au cours des 12 premières heures et des 4 premiers jours de soins, ainsi que la PVC. Le critère de jugement est la mortalité à 28 jours.

À l'inclusion, qui a eu lieu en moyenne 12 heures après le début du choc, la balance hydrique est positive de 4,2 l (+/- 3,8 l). Le gain moyen cumulatif à J4 atteint 11 l (+/- 8,9 l). Globalement, à la douzième heure, la balance hydrique des survivants est de 3 444 ml et celle de ceux qui n’ont pas survécu de 4 429 ml (p<0,001).

Les malades ont été répartis selon l’importance du gain du bilan entrée-sortie en 4 groupes, du quartile 1 (bilan non ou peu positif, en moyenne de 710ml pendant les 12 premières heures) au quartile 4 (bilan très positif, en moyenne 8 150 ml à 12h). Après correction pour l'âge et la gravité (score APACHE II), les quartiles 3 et 4 ont une mortalité significativement plus élevée que les quartiles 1 et 2, que le paramètre considéré soit la balance hydrique à 12 heures ou à 4 jours (figure 1).

Figure 1.
Courbes de survie (modèle de Cox), ajustées en fonction de l’âge,
du APACHE II et de la sévérité du choc (dose de noradrénaline utilisée).

La PVC est faiblement mais significativement corrélée à la balance hydrique à 12 heures (coefficient de corrélation R de 0,2, p<0,001). À 12 heures, les patients avec une PVC < 8 mm Hg avaient un taux de mortalité plus faible comparativement à ceux dont la PVC était > 12 mm Hg. Au-delà de la 12ème heure, il n’a pas été trouvé de corrélation entre la PVC et le bilan entrée-sortie et entre la PVC et la mortalité à J 28.

Dans cette étude rétrospective, un bilan hydrique d’autant plus positif semble un facteur prédictif indépendant de mortalité dans le choc septique, qu’il s’agisse du bilan au début de la réanimation ou du bilan cumulé à 4 jours. La PVC peut être utilisée pour évaluer les besoins de remplissage dans les 12 premières heures du sepsis, mais n’est plus un marqueur fiable par la suite. Les auteurs recommandent la réalisation d’une étude prospective et randomisée comparant une stratégie « libérale » et une politique de restriction du remplissage lors du choc septique.

Dr Béatrice Jourdain

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by **nour elhouda** Fri 2 Nov - 3:59

Merci pour l'information Smile

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