auscultation cardiaque et la technique d'auscultation

by **khouliou** Thu 20 Aug - 18:58

Auscultation cardiaque

Les bruits cardiaques

Le fonctionnement cardiaque produit deux bruits particulièrement audibles : le premier bruit (B1) qui marque la systole et le deuxième bruit (B2) qui marque la diastole.
B1 pour la systole et B2 pour la diastole

Le premier bruit, ou B1, est maximum à la pointe, et assez sourd et grave. Il correspond à la contraction du myocarde au début de la systole ventriculaire lorsque la pression qui règne dans le ventricule devient supérieure à la pression régnant dans l'oreillette, ce qui provoque la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (mitrale - tricuspide). Il est en général unique et marque le début de la systole ventriculaire.
En poursuivant leur contraction, les ventricules poussent le flux sanguin à travers les valves aortiques et pulmonaires (valves sigmoïdes). A la fin de la systole, les ventricules se relâchent, ce qui cause une baisse de la pression intraventriculaire avec une fermeture franche des sigmoïdes aortique et pulmonaire. Cette fermeture est à l'origine du deuxième bruit, ou B2. Ce deuxième bruit est plus bref et plus sec que le B1 ; il est maximum à la base, et de tonalité plus élevé. B2 marque le début de la diastole ventriculaire.
B1 et B2 correspondent chacun à la fermeture de deux valves. Dans ce contexte, il est néanmoins utile de connaître l'ordre de fermeture des valves car certaines conditions peuvent séparer les sons. La fermeture de la valve mitrale précède celle de la valve tricuspide durant B1, et la valve aortique se ferme juste avant la valve pulmonaire durant B2. Sachant que la pression dans le coeur gauche est supérieure à celle du coeur droit, il va de soi que les deux valves cardiaques gauches se ferment avant les deux valves cardiaques droites.
Comment distinguer les bruits cardiaques?

B1 et B2 se distinguent aisément : entre B1 et B2 se trouve le petit silence qui correspond à la systole ventriculaire ; entre B2 et B1 se trouve le grand silence qui correspond à la diastole ventriculaire. La durée de la diastole étant plus longue que celle de la systole, l'intervalle B2-B1 est supérieure à l'intervalle B1-B2. Lors d'une forte accélération du rythme cardiaque, la distinction entre ces deux bruits peut s'avérer plus difficile. Pour cette raison, il peut être nécessaire de palper le pouls carotidien ou radial, sachant que B1 est concomitant à l'impulsion du pouls et que B2 correspond à la décroissance de la pulsation.
Dans certains cas, chez le sujet jeune ou chez la femme enceinte, on peut entendre un troisième bruit physiologique, ou B3, au début du grand silence. De même, un troisième bruit est fréquemment entendu chez l'enfant, dans environ 50% de cas. Ce troisième bruit est très sourd, peu intense et correspond à la phase de remplissage rapide initiale du ventricule gauche. Ce rythme à trois temps disparaît lorsque le sujet passe de la position couchée à la position debout.
Souffles pathologiques

En cas de sténose ou d'autres lésions de la valve, le passage du sang produit une turbulence qui est audible pendant l'intervalle entre les 2 bruits. Il est important de chercher l'endroit où ce souffle a le maximum d'intensité et d'évaluer ses irradiations. Il s'agit ensuite de déterminer la chronologie et la durée du souffle, à savoir si le souffle est systolique ou diastolique en fonction de sa position dans l'intervalle B1-B2 ou B2-B1 et si le souffle occupe toute la systole/diastole (holo) ou, au contraire, s'il se situe plutôt au début (proto), au milieu (méso) ou vers la fin (télé) de la systole/diastole.
Certains souffles dits « régurgitants » - caractéristiques de l'insuffisance mitrale par exemple - occupent toute la phase, alors que d'autres dits « d'éjection » - notamment caractéristiques de la sténose aortique - ont un début et une fin identifiables.Une autre partie de l'examen consiste en la description précise du type de bruit : roulements, frottements, souffle, musical, mécanique...
L'intensité du souffle

L'intensité des souffles est généralement cotée sur une échelle arbitraire de 1 à 6 :

Degré 1 : très léger, audible uniquement lorsqu'on se concentre, pas nécessairement entendu dans toutes les positions.
Degré 2 : léger, mais audible dès que le stéthoscope est posé sur la poitrine.
Degré 3 : modérément fort, non accompagné d'un frémissement.
Degré 4 : fort, parfois accompagné d'un frémissement.
Degré 5 : très fort, audible avant que le stéthoscope ne soit appliqué complètement sur la poitrine, associé à un frémissement.
Degré 6 : audible même si le stéthoscope n'est pas appliqué sur la poitrine et associé à un frémissement.

Signification clinique du souffle ?

Il est important de préciser la signification clinique du souffle. Ce dernier peut être causé par un écoulement normal à travers une valve endommagée, il peut également être le résultat d'une augmentation du flux sanguin à travers une valve normale comme en cas de grossesse, d'anémie ou de thyréotoxicose. Des souffles sont également fréquents chez les enfants sans qu'il y ait pour autant une pathologie sous-jacente. Très fréquents en pédiatrie, ces souffles anodins sont le motif le plus fréquent de consultation spécialisée.
En vue du diagnostic différentiel entre souffles physiologiques et pathologiques, la présence concomitante d'autres signes cliniques tels que précordialgies, palpitations, dyspnée peut être un indice très utile pour orienter le diagnostic vers une pathologie. La distinction entre les bruits physiologiques et pathologiques peut s'avérer difficile. Il est cependant à noter que les murmures physiologiques sont généralement situés entre l'apex et le bord sternal, que leur irradiation est limitée, qu'ils se situent tôt dans la systole et ont une décroissance harmonique sur un mode vibratoire. D'autre part, ils sont sensibles au changement de position, diminuant avec la station debout et lors d'une manoeuvre de Valsalva (épreuve respiratoire qui consiste à effectuer une expiration forcée en gardant la glotte fermée).

Les points d'auscultations
Technique de l'auscultation

Temps essentiel de l'examen cardiaque, l'auscultation au stéthoscope permet souvent de faire le diagnostic sans avoir recours à des examens complémentaires. Elle est réalisée :

dans un local silencieux, le malade torse nu ;
sur un malade en décubitus dorsal, puis en décubitus latéral gauche et en position assise ;
en respiration normale, puis en inspiration et expiration forcées;
accompagnée de la prise simultanée de la prise du pouls carotidien ou à défaut du pouls radial ;
foyer par foyer, en ayant soin d'inclure les 4 foyers d'auscultation: foyer pulmonaire, foyer aortique, foyer apexien et foyer endoapexien.

Foyer pulmonaire

Il se situe légèrement sous l'extrémité de la clavicule gauche au niveau du 2ème espace intercostal gauche (voir (a) sur le figure).

Foyer aortique

Il se situe légèrement en dessous de l'extrémité interne de la clavicule droite au niveau du 2ème espace intercostal droit(voir (b) sur la figure).

Foyer mitral ou apexien

Situé à la pointe du coeur (repéré à la palpation de la partie gauche du thorax), il correspond à la valve mitrale au niveau du 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire (voir (c) sur la figure).

Foyer tricuspide ou endoapexien

placé en dedans du foyer apexien, il correspond à la valve tricuspide au niveau du 4ème espace intercostal gauche, à la xiphoïde (voir (d) sur la figure).

Compléments d'auscultation

L'auscultation ne doit pas se limiter à ces 4 foyers principaux, car il convient d'ausculter aussi :

toutes les zones intermédiaires ;
la paroi latérale gauche et l'aisselle afin de suivre la propagation des bruits mitraux (voir figure) ;
les bords latéraux du sternum ;
la base du cou afin de déceler la propagation des bruits aortiques ;
la région sous-claviculaire gauche (canal artériel) ;
la région inter-vertébrale gauche (coarctation de l'aorte).