bruits cardiaques

by **khouliou** Thu 20 Aug - 19:03

Les bruits cardiaques pathologiques

A l'auscultation, on distingue cinq grands types d'anomalies : 1) les bruits physiologiques ; 2) les bruits surajoutés ; 3) les souffles ; 4) les roulements et 5) les frottements.
Anomalies de bruits physiologiques

L'éclat du premier bruit

Audible à la pointe, l'éclat du premier bruit traduit souvent une induration de la valvule mitrale comme observée dans le rétrécissement mitral ; dans les blocs auriculo-ventriculaires complets, l'éclat de B1 est variable en raison de l'absence de liaison entre les contractions auriculaires et ventriculaires.
L'éclat du deuxième bruit

Audible au foyer aortique ou pulmonaire, le premier est le signe d'une d'hypertension artérielle systémique alors que le second traduit une hypertension artérielle pulmonaire. Un éclat du deuxième bruit peut également être relevé au cours de l'éréthisme cardiaque.
Assourdissement global des bruits

Il se rencontre en présence d'un obstacle entre le coeur et la paroi en présence d'emphysème ou d'épanchements pleuraux ou péricardiques ou en cas d'obésité. Il s'observe également en cas d'atteinte myocardique aiguë ou chronique comme, par exemple, en cas d'insuffisance cardiaque congestive ou d'infarctus du myocarde.
Une diminution de l'intensité du 1er bruit s'observe en cas d'insuffisance mitrale.
Une diminution de l'intensité du 2ème bruit s'observe en cas de rétrécissement aortique ou de rétrécissement pulmonaire.
Dédoublement de B1 et B2

Il s'observe en cas de bloc de branche.
Dédoublement de B2

Large, fixe et indépendant du cycle respiratoire, il se rencontre dans la communication interauriculaire.
Accentuation des deux bruits

Elle relève généralement d'un éréthisme cardiaque.
Les bruits surajoutés

Bruits diastoliques

Le galop

Il s'agit d'un bruit diastolique sourd donnant une impression tant tactile qu'auditive et traduisant une insuffisance ventriculaire gauche ou droite. Le bruit de galop intercalé entre B2 et B1 donne un rythme à 3 temps caractéristique. Il peut s'observer en début de diastole : on parle alors d'un galop protodiastolique, dû à l'accroissement du remplissage rapide initial. Il peut également se rencontrer en fin de diastole : il s'agit alors d'un galop télédiastolique, dû à l'accroissement du remplissage rapide terminal. Parfois un bruit peut intervenir au milieu de la diastole par sommation des deux : il s'agit alors d'un galop de sommation.
Le galop gauche, entendu à la pointe et à l'endapex, traduit une insuffisance ventriculaire gauche
Le galop droit, entendu à l'appendice xiphoïde, traduit en général une insuffisance ventriculaire droite.
Le claquement d'ouverture mitrale

L'ouverture de la valve mitrale est normalement silencieuse. Elle peut néanmoins donner un bruit sec, proche du 2ème bruit, audible à l'endapex, lorsque les valves sont indurées en cas de rétrécissement de l'orifice mitral.
La vibrance péricardique

Bruit sec, il se situe dans la première partie de la diastole.
Bruits systoliques

Click mitral

Il s'agit d'un claquement méso-télé-systolique en rapport avec des anomalies des cordages de la valve mitrale. Situé au milieu ou à la fin de la systole, ce bruit est aigu, correspondant en général à un prolapsus valvulaire mitral juste avant la régurgitation lorsqu'il y a une fuite.
Click éjectionnel

Il s'agit d'un claquement protosystolique d'éjection d'origine valvulaire et contemporain de l'ouverture des valves sigmoïdes aortiques ou pulmonaires. Il correspond en général au bruit du jet de sang à travers une valve sténosée sur l'artère en aval, souvent dilatée par le jet. Il témoigne de l'origine valvulaire de l'obstacle.
Les souffles

Les souffles résultent de la turbulence du sang au sein du coeur ou des artères principales qui en sortent. En présence d'un souffle à l'auscultation, il est essentiel d'en préciser les caractéristiques. La combinaison de ces caractéristiques permet en général un diagnostic. Les souffles se caractérisent par :
Siège et irradiations

Le maximum d'intensité du souffle se situe au foyer d'auscultation de l'orifice qui leur a donné naissance. Il permet donc de localiser l'origine du souffle.
Les irradiations du souffle se font en fonction de la direction et du sens du courant sanguin. Ils indiquent ainsi la direction du flux turbulent :
- Orifice aortique : en cas de sténose, propagation vers les vaisseaux du cou ; en cas de régurgitation, propagation le long du bord gauche du sternum et vers la pointe.
- Orifice mitral : en cas de régurgitation mitrale, propagation vers l'aisselle.
- Orifice pulmonaire : en cas de sténose, propagation vers la clavicule gauche ; en cas de régurgitation, propagation le long du sternum.
- Orifice tricuspide : latéralement de chaque côté de la xiphoïde.
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Chronologie et durée

Selon la place et la durée des souffles dans la systole et diastole, le souffle est appelé :

proto-systolique/diastolique : début de la systole/diastole
méso-systolique/diastolique : milieu de la systole/diastole
télé-systolique/diastolique : fin de la systole/diastole
holo-systolique/diastolique : du début à la fin de la systole/diastole

Intensité

Habituellement cotée sur une échelle arbitraire de 1 à 6, elle traduit la gravité de l'anomalie :

1/6 = très faible
2/6 = faible mais facilement audible
3/6 = moyenne
4/6 = forte avec frémissement
5/6 = très forte
6/6 = audible à distance du thorax, à quelques centimètres

Son timbre

Dépendant du gradient de pression qui le génère, le souffle peut être qualifié de :

doux, en « jet de vapeur » en cas d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance tricuspidienne
rude, râpeux en cas de rétrécissement aortique
doux, lointain, aspiratif, humé en cas d'insuffisance aortique ou pulmonaire
continu, tunnellaire en cas de canal artériel

Les souffles peuvent être classés en trois catégories :
Les souffles anorganiques

Ces souffles anorganiques, exclusivement protosystoliques, ne sont associés à aucune pathologie cardiaque organique. Variables dans leur intensité et dans leur topographie - endapexienne ou latérosternale gauche - ils disparaissent en position debout et varient en intensité en fonction du cycle respiratoire. N'étant jamais accompagnés de frémissement palpatoire, ils s'observent avant tout chez le sujet jeune.
Les souffles fonctionnels

Ces souffles fonctionnels sont le reflet d'un mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou témoignent d'une hyperpression dans les gros vaisseaux de la base du coeur. Sous ces conditions, les orifices valvulaires se distendent et les valvules deviennent incontinentes. Ne s'accompagnant pas de frémissement, ces souffles fonctionnels disparaissent généralement sous l'effet du repos ou suite à un traitement médical.
Parmi les souffles fonctionnels de régurgitation, le souffle systolique d'insuffisance mitrale fonctionnelle est le plus fréquent. Il est observé dans la région apexo-axillaire en cas de dilatation du ventricule gauche associée à l\\insuffisance cardiaque gauche. Le souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne est plus rare. Observée dans la région xiphoïdienne, il apparaît ou se renforce en inspiration forcée bloquée (signe de CARVALLO) et se rencontre en cas d'insuffisance ventriculaire droite. Le souffle systolique d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle est rare et le souffle d'insuffisance aortique fonctionnelle est exceptionnel.
Les souffles fonctionnels d'éjection ou d'obstruction sont dus à un hyperdébit relatif à travers un orifice normal. Ils se rencontrent en cas de rétrécissement aortique fonctionnel en cas d'anémie ou hyperthyroïdie.
Les souffles organiques

Ces souffles sont secondaires à des anomalies anatomiques : sténose, perforation, rupture de cordage, capotage valvulaire. Constants, situés à un foyer déterminé, ils irradient dans une direction précise. Leur timbre est franc. Ils s'accompagnent souvent d'un frémissement. Nous distinguons trois principaux souffles organiques :
L'insuffisance mitrale

Situé à la pointe et irradiant dans l'aisselle, le souffle de l'insuffisance mitrale est doux, en jet de vapeur, parfois plus rude. Il s'accompagne d'un affaiblissement de B1 à la pointe. Occupant toute la systole, allant d'un bruit à un autre, il est dit « holosystolique ».
Le rétrécissement aortique

Situé au foyer aortique, le souffle du rétrécissement aortique est rude et râpeux. Il s'accompagne d'un affaiblissement, ou d'une disparition, de B2 au foyer aortique. Il irradie dans les vaisseaux du cou, mais aussi à la pointe où il devient plus intense et change de timbre, devenant souvent musical. Bien détaché de B1 et B2, il occupe le milieu de la systole et est dit « mésosystolique ».
L'insuffisance aortique

Situé au foyer aortique, mais fréquemment entendu au foyer pulmonaire, le souffle de l'insuffisance aortique irradie le long du bord gauche du sternum. Il s'agit d'un souffle diastolique doux, lointain, humé, aspiratif, de faible intensité et de tonalité élevée. Accroché à B2, il décroît durant la diastole.
Autres souffles organiques

De nombreux autres souffles peuvent être observés en présence d'une pathologie cardiaque :

En cas de myocardiopathie obstructive, le souffle est mésosystolique, mésocardiaque et rude avec un maximum d'intensité au foyer pulmonaire.
En cas de rétrécissement pulmonaire, le souffle est mésosystolique, rude, intense, accompagné d'un B 4 à l'endapex ainsi que d'un affaiblissement de B2 au foyer pulmonaire.
En cas de communication interventriculaire, le souffle est holosystolique, mésocardiaque, intense et irradiant en "rayon de roue".
En cas de persistance du canal artériel, le souffle est continu, systolo-diastolique, tunnellaire ; situé sous la tête de la clavicule gauche, il s'accompagne d'un éclat de B2 au foyer pulmonaire.
En cas de communication inter-auriculaire, le souffle est systolique de type éjectionnel, peu intense ; situé au foyer pulmonaire, il s'accompagne d'un dédoublement large et fixe de B2.