La voie radiale est bien la voie royale

by **tedles** Thu 21 Apr - 15:22

La voie d’abord unique pour les coronarographies, puis pour les angioplasties coronariennes et les poses de stents, a longtemps été la voie artérielle fémorale. Mais, depuis le début des années 90, un nombre de plus en plus élevé d’équipes de cardiologie interventionnelle a utilisé l’artère radiale avec comme arguments principaux en sa faveur, la réduction du risque de complications vasculaires au point de ponction et l’ambulation quasi-immédiate des patients.
Cependant, malgré près de 20 ans de recul, faute d’études comparatives d’ampleur suffisante, le débat est toujours vif entre partisans de la radiale et de la fémorale.
Pas de différence globale entre radiale et fémorale sur le pronostic…

L’étude RIVAL devrait mettre un peu d’ordre dans cette controverse. RIVAL (pour RadIal Vs femorAL) est un essai randomisé international multicentrique (158 hôpitaux dans 32 pays) ayant inclus 7 021 patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu (SCA) pour qui une approche invasive était envisagée (1). Les praticiens en charge de ces malades devaient avoir une expertise suffisante des deux voies d’abord (au moins 50 coronarographies par voie radiale dans l’année précédente). Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant les événements défavorables suivants survenus dans les 30 jours : décès, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC) et hémorragie majeure (sans rapport avec un pontage coronarien). Si bien sûr, compte tenu du sujet, l’essai n’a pu être mené en aveugle, le critère principal de jugement retenu a été évalué par un comité ignorant à quel groupe les patients avaient été assignés.
Sur cette indice composite, aucune différence significative n’a été constatée : 3,7 % des sujets du groupe radial ont présenté l’un des événements de l’indice, contre 4 % dans le groupe fémoral (hazard ratio
= 0,92 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,72 et 1,17 ; p = 0,50).
…mais une supériorité de la voie radiale en cas d’IDM-ST+…

Malgré cette équivalence apparente pour l’ensemble de la population et sur ce critère principal, la voie radiale s’est révélée supérieure à la fémorale pour deux sous groupes préspécifiés :
- les sujets admis pour un IDM avec sus décalage du segment ST (IDM-ST+) pour les quels le risque de survenue d’un des événements de l’indice s’est révélée réduit de 40 % (IC95 entre – 6 et – 62 % ; p = 0,26) ;
- les patients traités dans un centre ayant la plus grande expérience de la voie radiale (tertile le plus haut) pour les quels le risque de survenue d’un des événements de l’indice s’est révélée diminué de 51 % (IC95 entre – 13 et – 72 % ; p = 0,015).
…et moins de complications vasculaires locales

De plus, sur un critère secondaire de l’étude, les complications vasculaires majeures (hématomes importants au point de ponction, pseudo anévrysmes imposant une intervention, fistules artério-veineuses), la voie radiale s’est révélée nettement supérieure à la voie fémorale avec 1,4 % de complications locales dans le groupe radial contre 3,7 % dans le groupe fémoral (p < 0,0001).
En faveur de la voie radiale, on doit également signaler que globalement les patients ont été plus nombreux à la préférer pour une nouvelle intervention.
Il faut cependant noter que sur deux points, a priori non essentiels, la voie fémorale a été supérieure à la voie radiale :
- la durée de l’utilisation de l’amplificateur de brillance (8 contre 9,8 mn ; p < 0,0001) ;
- le faible taux d’échec imposant le passage à la voie alternative (2 % contre 7 % dans le groupe radial).
Quant à la fréquence des complications de l’angioplastie et de la pose de stent, elle a été similaire dans les deux groupes.
Une nécessaire formation à la voie radiale

Au total, ce travail confirme la meilleure tolérance vasculaire locale du cathétérisme rétrograde de l’artère radiale dans le cadre de la cardiologie interventionnelle d’urgence.
De façon plus inattendue, il met en évidence une amélioration du pronostic cardiologique chez les sujets victimes d’un IDM-ST+ avec notamment une réduction significative de la mortalité de 61 % (IC95 entre 24 et 80 % ; p = 0,006). Il serait important de confirmer ou d’infirmer ce résultat qui porte sur un petit nombre de patients (44 décès au total pour 1 958 IDM-ST+) et s’il est confirmé de tenter d’en comprendre le mécanisme.
Pour l’éditorialiste du Lancet (2), la voie radiale est donc, dans ces circonstances, la voie royale et les cardiologues qui pratiquent des angioplasties per cutanées en urgence devraient tous se former à cette technique. Tant pour réduire le taux de complications locales que, peut-être, pour améliorer le pronostic des IDM-ST+.
Pour autant, selon cet éditorialiste, il ne faut pas abandonner complètement la voie fémorale, qui est spécialement utile lorsque des cathéters de gros diamètres doivent être utilisés, ou lorsque l’on prévoit une longue durée d’intervention, par exemple face à des lésions complexes, notamment sur des bifurcations importantes, des occlusions totales chroniques, des lésions diffuses ou très calcifiées.

Dr Céline Dupin

by **nour elhouda** Sat 27 Oct - 20:19

Merci pour le partage Smile

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