Exclusif : comment les praticiens prennent-il en charge les gestes douloureux chez l’enfant de 0 à 6 mois ?
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Exclusif : comment les praticiens prennent-il en charge les gestes douloureux chez l’enfant de 0 à 6 mois ?
by ismano Tue 26 Apr - 22:00
]La prise en compte de la douleur chez l’enfant est relativement récente et représente une des grandes avancées de ces 15 dernières années en pédiatrie. Cependant, des progrès restent à faire, en particulier chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons qui subissent encore trop souvent des gestes douloureux ou inconfortables sans prise en charge analgésique. En juin 2009, l’Afssaps a édicté des recommandations sur « la prise en charge de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant » qui préconisent des conduites à tenir précises et validées (1).Ces recommandations sont-elles suivies ? Qu’en est-il de la pratique des pédiatres et des médecins généralistes dans ce domaine ? Cette enquête réalisée du 9 au 16 mars 2011 par le JIM apporte des éléments de réponse.
Au total, plus de 400 pédiatres et médecins généralistes (MG) inscrits sur JIM ont participé à cette enquête réalisée par Internet. Cet échantillon de répondeurs est représentatif des lecteurs du Jim et est globalement un bon reflet de la population des MG et des pédiatres français. Les pédiatres ayant répondu à l’enquête exercent le plus souvent à l’hôpital (exercice exclusif pour 40 % d’entre eux), puis en libéral (27 %), et en PMI (10 %). Deux pédiatres sur 10 ont une pratique mixte (dont hôpital dans 16 % des cas et PMI dans 4 % des cas) (Tableau 1).
Les médecins généralistes, quant à eux, exercent majoritairement en libéral (exercice exclusif pour 79 % d’entre eux), puis à l’hôpital (9 %) et en PMI (3,5 %). Moins d’un médecin généraliste sur 10 a une pratique mixte (avec un exercice hospitalier dans 6 % des cas et en PMI pour 2,5 % des répondeurs) (Tableau 2).
Quelle patientèle ?
Soixante quinze pour cent des pédiatres ayant répondu reçoivent chaque semaine plus de 10 enfants de 0 à 6 mois et près de 90 % plus de 5. Les médecins généralistes ont eux aussi une patientèle pédiatrique relativement importante : 63 % d’entre eux reçoivent chaque semaine plus de 5 enfants de 0 à 6 mois.
Quels soins et gestes douloureux ?
Les médecins interrogés sont souvent amenés à pratiquer des gestes et/ou des soins douloureux chez des nouveau-nés et des nourrissons. Les pédiatres libéraux et les médecins généralistes rapportent le même type de gestes. Les plus fréquents sont dans l’ordre : 1/la vaccination (« souvent » pour 75 % des pédiatres et 83 % des généralistes), puis 2/les manipulations inconfortables (radiographie, pesée…) (« souvent » 60 % et 57 %) et 3/les retraits de pansements ou d’adhésifs (« souvent » 34 % et 20 %). Chez les pédiatres hospitaliers, vaccinations, manipulations inconfortables, mais aussi prélèvements sanguins, arrivent en tête à quasi égalité. Et, comme on pouvait s’y attendre, ces derniers rapportent également beaucoup plus souvent que leurs confrères libéraux, la réalisation de ponctions lombaires, de sutures, de sondages urinaires,....
Quelles conséquences de la douleur ?
Les praticiens ont globalement bien conscience que, faute d’une couverture antalgique suffisante, ces gestes et soins douloureux peuvent avoir des conséquences chez les enfants et leurs parents à court, moyen et long terme. Les quatre principales « complications » redoutées par les pédiatres et les médecins généralistes sont la peur anticipatoire (89 % et 66 %), l’appréhension des parents (70 % et 49 %), la sensibilisation accrue à la douleur (59 % et 56 %) et la phobie des aiguilles (36 % et 38 %). Il faut également noter que les pédiatres hospitaliers insistent sur une autre conséquence de la douleur : « l’échappement aux soins futurs » qui peut survenir chez des enfants traumatisés par une immobilisation de force par exemple. Les auteurs des recommandations de l’Afssaps (1) insistent d’ailleurs eux aussi sur cette conséquence pouvant mener « à des retards et difficultés pour accéder aux soins ». [/size]
Au total, plus de 400 pédiatres et médecins généralistes (MG) inscrits sur JIM ont participé à cette enquête réalisée par Internet. Cet échantillon de répondeurs est représentatif des lecteurs du Jim et est globalement un bon reflet de la population des MG et des pédiatres français. Les pédiatres ayant répondu à l’enquête exercent le plus souvent à l’hôpital (exercice exclusif pour 40 % d’entre eux), puis en libéral (27 %), et en PMI (10 %). Deux pédiatres sur 10 ont une pratique mixte (dont hôpital dans 16 % des cas et PMI dans 4 % des cas) (Tableau 1).
Les médecins généralistes, quant à eux, exercent majoritairement en libéral (exercice exclusif pour 79 % d’entre eux), puis à l’hôpital (9 %) et en PMI (3,5 %). Moins d’un médecin généraliste sur 10 a une pratique mixte (avec un exercice hospitalier dans 6 % des cas et en PMI pour 2,5 % des répondeurs) (Tableau 2).
Quelle patientèle ?
Soixante quinze pour cent des pédiatres ayant répondu reçoivent chaque semaine plus de 10 enfants de 0 à 6 mois et près de 90 % plus de 5. Les médecins généralistes ont eux aussi une patientèle pédiatrique relativement importante : 63 % d’entre eux reçoivent chaque semaine plus de 5 enfants de 0 à 6 mois.
Quels soins et gestes douloureux ?
Les médecins interrogés sont souvent amenés à pratiquer des gestes et/ou des soins douloureux chez des nouveau-nés et des nourrissons. Les pédiatres libéraux et les médecins généralistes rapportent le même type de gestes. Les plus fréquents sont dans l’ordre : 1/la vaccination (« souvent » pour 75 % des pédiatres et 83 % des généralistes), puis 2/les manipulations inconfortables (radiographie, pesée…) (« souvent » 60 % et 57 %) et 3/les retraits de pansements ou d’adhésifs (« souvent » 34 % et 20 %). Chez les pédiatres hospitaliers, vaccinations, manipulations inconfortables, mais aussi prélèvements sanguins, arrivent en tête à quasi égalité. Et, comme on pouvait s’y attendre, ces derniers rapportent également beaucoup plus souvent que leurs confrères libéraux, la réalisation de ponctions lombaires, de sutures, de sondages urinaires,....
Quelles conséquences de la douleur ?
Les praticiens ont globalement bien conscience que, faute d’une couverture antalgique suffisante, ces gestes et soins douloureux peuvent avoir des conséquences chez les enfants et leurs parents à court, moyen et long terme. Les quatre principales « complications » redoutées par les pédiatres et les médecins généralistes sont la peur anticipatoire (89 % et 66 %), l’appréhension des parents (70 % et 49 %), la sensibilisation accrue à la douleur (59 % et 56 %) et la phobie des aiguilles (36 % et 38 %). Il faut également noter que les pédiatres hospitaliers insistent sur une autre conséquence de la douleur : « l’échappement aux soins futurs » qui peut survenir chez des enfants traumatisés par une immobilisation de force par exemple. Les auteurs des recommandations de l’Afssaps (1) insistent d’ailleurs eux aussi sur cette conséquence pouvant mener « à des retards et difficultés pour accéder aux soins ». [/size]
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Syndrome de Turner : oxandrolone ou puberté tardive pour un gagner de la hauteur
by ismano Tue 26 Apr - 22:13
Le syndrome de Turner toucherait près de 10 000 femmes en France. Le phénotype est très variable, mais une petite taille et une dysplasie ovarienne sont presque toujours présentes. Depuis 1985, l’hormone de croissance est disponible pour la prise en charge de la petite taille. Mais l’association à ce traitement du stéroïde anabolisant oxandrolone reste controversée, comme est l’objet de débat l’âge où l’œstrogénothérapie peut être démarrée pour l’induction du développement pubertaire.
Une équipe du Royaume Uni a mené une étude pour répondre à ces deux points précis. Au total 106 fillettes de 7 à 13 ans, présentant un syndrome de Turner et traitées par hormone de croissance, ont été randomisées pour recevoir dès 9 ans, les unes de l’oxandrolone à la dose de 0,05 mg/kg/ jour, les autres un placebo. Une deuxième randomisation était réalisée pour les 48 jeunes filles qui manifestaient à 12 ans des signes de dysplasie ovarienne, les unes recevaient alors un traitement par éthinylestradiol per os, les autres un placebo. Ces jeunes filles randomisées pour recevoir un placebo et celles qui étaient recrutées après l’âge de 12 ans et 3 mois, commençaient l’éthinylestradiol à 14 ans.
Au moment où les auteurs publient leurs résultats, 82 patientes ont atteint leur taille définitive, de 151,8 cm en moyenne. Le gain de taille obtenu avec le traitement par oxandrolone est de 4,6 cm (IC 95 % : 1,9 à 7,2, P = 0,001) par rapport au placebo. L’œstrogénothérapie débutée tardivement à 14 ans entraîne aussi un gain de taille, de 3,8 cm (0,0 à 7,5 cm, P = 0,05) par rapport à l’œstrogénothérapie débutée à 12 ans. Mais ces deux types de prises en charge ne cumulent pas leurs effets, et parmi les jeunes filles randomisées deux fois, celles qui ont reçu à la fois oxandrolone et œstrogénothérapie tardive ne manifestent pas de gain de taille supérieur par rapport à celles bénéficiant de l’une ou l’autre des prises en charge isolément.
Quelques effets secondaires sont rapportés, acné, hypertension et anomalies des fonctions hépatiques, mais les auteurs remarquent qu’il est difficile d’affirmer la responsabilité du traitement, ces symptômes pouvant être directement rattachées au syndrome de Turner lui-même. Aucun cas de virilisation n’a été rapporté dans cette étude.
Ce travail répond donc à deux questions concernant l’amélioration du gain de taille pour les fillettes atteintes du syndrome de Turner et offre une alternative thérapeutique. Selon les auteurs, les jeunes filles traitées par hormone de croissance et pour lesquelles le gain de taille reste un problème essentiel pourraient se voir proposer, avec un égal bénéfice, soit un traitement par oxandrolone, soit une induction pubertaire plus tardive.
Dr Roseline Péluchon
Gault EJ et coll.: Effect of oxandrolone and timing of pubertal induction on final height in Turner’s syndrome: randomised, double blind,placebo controlled trial
BMJ 2011;342:d1980
Une équipe du Royaume Uni a mené une étude pour répondre à ces deux points précis. Au total 106 fillettes de 7 à 13 ans, présentant un syndrome de Turner et traitées par hormone de croissance, ont été randomisées pour recevoir dès 9 ans, les unes de l’oxandrolone à la dose de 0,05 mg/kg/ jour, les autres un placebo. Une deuxième randomisation était réalisée pour les 48 jeunes filles qui manifestaient à 12 ans des signes de dysplasie ovarienne, les unes recevaient alors un traitement par éthinylestradiol per os, les autres un placebo. Ces jeunes filles randomisées pour recevoir un placebo et celles qui étaient recrutées après l’âge de 12 ans et 3 mois, commençaient l’éthinylestradiol à 14 ans.
Au moment où les auteurs publient leurs résultats, 82 patientes ont atteint leur taille définitive, de 151,8 cm en moyenne. Le gain de taille obtenu avec le traitement par oxandrolone est de 4,6 cm (IC 95 % : 1,9 à 7,2, P = 0,001) par rapport au placebo. L’œstrogénothérapie débutée tardivement à 14 ans entraîne aussi un gain de taille, de 3,8 cm (0,0 à 7,5 cm, P = 0,05) par rapport à l’œstrogénothérapie débutée à 12 ans. Mais ces deux types de prises en charge ne cumulent pas leurs effets, et parmi les jeunes filles randomisées deux fois, celles qui ont reçu à la fois oxandrolone et œstrogénothérapie tardive ne manifestent pas de gain de taille supérieur par rapport à celles bénéficiant de l’une ou l’autre des prises en charge isolément.
Quelques effets secondaires sont rapportés, acné, hypertension et anomalies des fonctions hépatiques, mais les auteurs remarquent qu’il est difficile d’affirmer la responsabilité du traitement, ces symptômes pouvant être directement rattachées au syndrome de Turner lui-même. Aucun cas de virilisation n’a été rapporté dans cette étude.
Ce travail répond donc à deux questions concernant l’amélioration du gain de taille pour les fillettes atteintes du syndrome de Turner et offre une alternative thérapeutique. Selon les auteurs, les jeunes filles traitées par hormone de croissance et pour lesquelles le gain de taille reste un problème essentiel pourraient se voir proposer, avec un égal bénéfice, soit un traitement par oxandrolone, soit une induction pubertaire plus tardive.
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Gault EJ et coll.: Effect of oxandrolone and timing of pubertal induction on final height in Turner’s syndrome: randomised, double blind,placebo controlled trial
BMJ 2011;342:d1980
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Re: Exclusif : comment les praticiens prennent-il en charge les gestes douloureux chez l’enfant de 0 à 6 mois ?
by nour elhouda Sun 4 Nov - 3:43
Merci pour le partage ismano 
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