PERICARDITE AIGUE
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PERICARDITE AIGUE
by tedles Tue 17 May - 23:06
DEFINITION
Le cœur est constitué de trois tissus, qui sont de l’extérieur vers l’intérieur le péricarde, le myocarde et l’endocarde.
Le "péri"carde signifie tissu localisé autour du cœur, qui enveloppe le cœur. Ce tissu ressemble à une enveloppe ou un sac dans lequel se situe le cœur.
Une péricardite est définie comme une inflammation du péricarde, généralement responsable de l’apparition de liquide dans le péricarde.
Il s’agit d’une maladie relativement fréquente, qui peut être grave. Très souvent, la difficulté pour le médecin est de pouvoir en connaître la cause.
LES SYMPTOMES
1 - Typiques
Les symptômes surviennent très souvent dans un contexte d’infection.
La douleur est le symptôme majeur de la péricardite. De siège et d'intensité variables, sa durée est souvent prolongée, de plusieurs heures à plusieurs jours. Elle augmente en inspiration, à la toux et en position allongée sur le dos, et diminue dans la position assise penchée en avant, en expiration.
L’essoufflement correspond en fait à une respiration rapide et superficielle. Elle est la conséquence de la douleur à l'inspiration ou de l'abondance de l'épanchement. Elle est également améliorée par la position assise penchée en avant.
D’autres symptômes peuvent également apparaître tels que le hoquet, les vomissements, la raucité de la voix, ou encore une toux sèche.
La fièvre est constante et peut précéder les autres symptômes.
2 - Atypiques
La fréquence réelle des péricardites est sans doute sous-estimée: de nombreuses formes de péricardites ne s’accompagnent pas de symptôme et sont spontanément régressives.
3 - Par une complication
Parfois, la péricardite est responsable d’un épanchement très volumineux autour du cœur, l’empêchant de se contracter normalement.
Ce mécanisme est responsable de l’apparition d’un essoufflement très important et de la diminution de la tension artérielle. Cette maladie est appelée par les médecins une tamponnade et constitue un diagnostic médical de gravité.
COMMENT ETABLIR LE DIAGNOSTIC D’UNE PERICARDITE AIGUE ?
1 - A l’aide de l’examen clinique réalisé par le médecin
Dans les cas les plus typiques, le médecin constate lorsqu’il écoute le cœur de son malade, le bruit d’un frottement. Cependant, ce signe est fugace et présent dans uniquement 50% des cas, mais c'est un signe d'une importance capitale.
C'est un bruit superficiel intense ("crissement du cuir neuf") ou au contraire très doux ("frottement du papier de soie"). Ses caractères fugace et localisé doivent faire répéter l'auscultation.
Quand le tableau est au complet, le diagnostic de péricardite réalisé par le médecin est aisé. L'absence de fièvre et de frottement du péricarde font parfois errer le diagnostic. Les caractéristiques de la douleur deviennent alors essentielles.
Le malade doit alors être adressé chez un cardiologue ou à l’hôpital afin de réaliser des examens.
2 - Le médecin réalise alors un électrocardiogramme
Les signes de péricardite à l’électrocardiogramme sont fréquents mais parfois retardés. Ainsi, très rapidement le cardiologue réalisera une échographie du cœur.
3 - L’échographie du cœur
L'examen essentiel du diagnostic de péricardite est l'échocardiographie qui met en évidence la présence de liquide dans le péricarde dans 80% des cas. Le signe caractéristique d'épanchement est la présence d'un espace vide décollant les 2 feuillets du péricarde.
Visualisation du cœur à l’aide d’un appareil d’échographie. La péricardite est signalée par la flèche et correspond à un décollement des deux feuillets du péricarde qui est "l’enveloppe du cœur".
vg: ventricule gauche, vd: ventricule droit,
og: oreillette gauche.
L'abondance de l’épanchement et le retentissement sur le cœur sont également appréciés.
Les épanchements abondants peuvent donner lieu au phénomène de balancement du cœur.
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
L'abondance de l'épanchement est déterminée par l'échographie du cœur mais n'est qu'approximative. C'est la rétrocession ou l'augmentation de la quantité de liquide qui est importante. Néanmoins, la pratique de l'échographie Doppler cardiaque permettra d'estimer le volume de liquide contenu dans le péricarde et analysera l'impact de l'épanchement péricardite sur la compression des cavités cardiaques droites, oreillettes et ventricules.
Du fait d'une plus faible pression dans cette cavité, l'oreillette droite va être la première à être comprimée en cas d'épanchement péricardite abondant, suivi du ventricule droit dont la compression sera dangereuse.
La gravité de l'affection est dominée par le risque de constriction du cœur par le liquide contenu dans le péricarde, dont le volume devra être estimé dès le diagnostic et ultérieurement par l'évolution.
LES CAUSES DE PERICARDITE
Parfois, la péricardite est immédiatement rattachée à une maladie plus générale connue ou non (dont elle constitue alors la manifestation inaugurale), mais ailleurs la cause n’est pas facile à trouver: une cause exacte n'est retrouvée que dans 10 à 15% des cas.
Ainsi, le médecin devra mener une enquête selon le plan suivant :
1- Il doit tout d’abord interroger son malade, à la recherche d'antécédents de tuberculose, d'une maladie inflammatoire chronique, ou d'un cancer. L’examen clinique qu’il réalisera recherchera également des signes en faveur d’une maladie responsable de la péricardite.
2- Puis, une radiographie du thorax sera réalisée, très souvent suivie de la réalisation d’un scanner du thorax.
La ponction et la biopsie du péricarde ne se discutent que si l’évolution est supérieure à 4 ou 6 semaines ou surtout une compression du cœur par l’épanchement oblige le médecin à intervenir rapidement. La ponction du péricarde sous anesthésie locale permet l'analyse du liquide.
La biopsie du péricarde sous anesthésie générale est plus intéressante que l'analyse du liquide mais n’est parfois pas très précise. Elle doit être réalisée par un chirurgien expérimenté et dirigée vers une zone suspecte malade.
Les différentes causes de péricardite sont :
1 - La péricardite virale
Ce sont les plus fréquentes mais très souvent le cardiologue ne peut identifier précisément le virus en cause.
Pratiquement tous les virus peuvent être responsables de l’apparition d’une péricardite. Très souvent, les symptômes de la péricardite sont caractéristiques mais il est souvent constaté l’absence d’épanchement de liquide dans le péricarde lors de la réalisation de l’échographie cardiaque.
Ce type de péricardite évolue rarement vers les complications graves.
2 - La péricardite due à la tuberculose (5% des causes de péricardite)
Comme la tuberculose pulmonaire, la péricardite survient au cours d’une résurgence d’une première tuberculose. De ce fait, elle est plus fréquente chez les sujets fragiles comme les transplantés et les immunodéprimés.
C'est la mise en évidence du bacille tuberculeux qui fait le diagnostic.
3 - La péricardite due à un cancer développé proche du cœur (5% des cas)
Elle est secondaire à un cancer de voisinage (cancer bronchopulmonaire, cancer du sein, cancer de l’œsophage, cancer du thymus), un cancer du sang (lymphome, myélome) et plus rarement à un cancer éloigné (cancer digestif, rénal, gynécologique...), et exceptionnellement à un cancer primitif du péricarde.
L’épanchement de la péricardite est généralement abondant et volontiers récidivant.
4 - La péricardite due à une maladie du système immunitaire
La plus fréquente des maladies du système immunitaire est le lupus érythémateux disséminé. L'épanchement du péricarde est fréquent mais le plus souvent il ne s’accompagne pas de symptôme.
La sclérodermie, la Périartérite Noueuse (PAN), et les dermatomyosites s'accompagnent aussi de péricardite.
5 - La péricardite due à une infection du péricarde
Parfois, une bactérie peut pénétrer dans le péricarde et se développer réalisant ainsi une véritable infection autour du cœur.
Les facteurs déclenchants sont une septicémie secondaire à un foyer à distance, une infection des poumons, un traumatisme ou une chirurgie cardiaque.
6 - Les autres causes plus rares
De nombreuses autres causes peuvent être citées: polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme articulaire aiguë, amylose, sarcoïdose, péricardite à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, péricardite post-infarctus ou syndrome de Dressler de nature immunologique, et les péricardites parasitaires.
EVOLUTION
Le mode évolutif le plus fréquent de la péricardite virale, et post-infarctus, est la régression spontanée ou sous traitement au bout de quelques jours ou semaines.
Une évolution traînante justifie la recherche d'une cause par biopsie chirurgicale du péricarde.
Dans 15 à 25% des cas des péricardites virales, on observe des rechutes parfois sur de nombreuses années.
TRAITEMENT
1 - But
Faire régresser la péricardite en luttant contre l'inflammation.
2 - Moyens
a- Médicaux
Le repos ;
L'aspirine et les Anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
Les corticoïdes ;
Le traitement antituberculeux si la tuberculose est responsable de la péricardite.
b- Chirurgicaux
L’ouverture du péricarde et l’ablation d’une partie du péricarde.
3 - Indications
L'aspirine est prescrite à titre d’anti-douleur et à titre d’anti-inflammatoire (3 à 4 grammes/jour) seulement en cas de syndrome inflammatoire important. Un Anti-inflammatoire non stéroïdien serait peut-être plus indiqué dans ce cas.
Les rechutes sont prévenues par l'aspirine 3 à 6 grammes/jour ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens en particuliers la colchicine. Il n'est pas rare dans les formes résistantes d'associer un traitement par aspirine avec de la colchicine.
La péricardectomie est parfois nécessaire pour venir à bout des rechutes et permet en plus de réaliser des biopsies péricardique, ce qui permet parfois d'avoir le diagnostic étiologique de la péricardite. De plus, la péricardectomie est souvent associée à la réalisation d'une péricardoscopie qui permet de visualiser l'intérieur du péricarde et de pratiquer des biopsies dirigées sur des zones de lésions pathologiques.
Les corticoïdes sont réservés aux formes alarmantes et à certaines causes, à la posologie rapidement dégressive de 0,5 mg/kg.
Dans les formes traînantes, un traitement antituberculeux d'épreuve peut être entrepris, même en l'absence de preuve formelle.
4 - Résultats
Ils sont habituellement bons dans la péricardite virale qui reste la cause prédominante. Le traitement n'agit pas dans les autres cas. La péricardite des collagénoses, de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme articulaire aigu régresse rapidement avec le traitement par corticoïdes.
5 - Surveillance
Les éléments utiles au diagnostic servent également à réaliser la surveillance: L’examen clinique par le médecin, les prises de sang, l’électrocardiogramme et les échographies cardiaque seront régulièrement réalisées.
Le repos prolongé au lit est indiqué car une fatigue persistante est fréquente. L'épanchement régresse d'autant plus vite qu'il s'est constitué rapidement et abondamment.
Le traitement par l'aspirine dure un mois au total en diminuant progressivement la dose quotidienne de 500 mg/semaine. En cas de rechute la colchicine est systématiquement associée à l’aspirine.
CONCLUSION
La péricardite est le plus souvent due à une cause virale. A côté de cette forme existent plusieurs autres causes qu'il faut redouter, parmi lesquelles la tuberculose et les cancers. Le diagnostic exact de la cause est parfois très difficile.
Le cœur est constitué de trois tissus, qui sont de l’extérieur vers l’intérieur le péricarde, le myocarde et l’endocarde.
Le "péri"carde signifie tissu localisé autour du cœur, qui enveloppe le cœur. Ce tissu ressemble à une enveloppe ou un sac dans lequel se situe le cœur.
Une péricardite est définie comme une inflammation du péricarde, généralement responsable de l’apparition de liquide dans le péricarde.
Il s’agit d’une maladie relativement fréquente, qui peut être grave. Très souvent, la difficulté pour le médecin est de pouvoir en connaître la cause.
LES SYMPTOMES
1 - Typiques
Les symptômes surviennent très souvent dans un contexte d’infection.
La douleur est le symptôme majeur de la péricardite. De siège et d'intensité variables, sa durée est souvent prolongée, de plusieurs heures à plusieurs jours. Elle augmente en inspiration, à la toux et en position allongée sur le dos, et diminue dans la position assise penchée en avant, en expiration.
L’essoufflement correspond en fait à une respiration rapide et superficielle. Elle est la conséquence de la douleur à l'inspiration ou de l'abondance de l'épanchement. Elle est également améliorée par la position assise penchée en avant.
D’autres symptômes peuvent également apparaître tels que le hoquet, les vomissements, la raucité de la voix, ou encore une toux sèche.
La fièvre est constante et peut précéder les autres symptômes.
2 - Atypiques
La fréquence réelle des péricardites est sans doute sous-estimée: de nombreuses formes de péricardites ne s’accompagnent pas de symptôme et sont spontanément régressives.
3 - Par une complication
Parfois, la péricardite est responsable d’un épanchement très volumineux autour du cœur, l’empêchant de se contracter normalement.
Ce mécanisme est responsable de l’apparition d’un essoufflement très important et de la diminution de la tension artérielle. Cette maladie est appelée par les médecins une tamponnade et constitue un diagnostic médical de gravité.
COMMENT ETABLIR LE DIAGNOSTIC D’UNE PERICARDITE AIGUE ?
1 - A l’aide de l’examen clinique réalisé par le médecin
Dans les cas les plus typiques, le médecin constate lorsqu’il écoute le cœur de son malade, le bruit d’un frottement. Cependant, ce signe est fugace et présent dans uniquement 50% des cas, mais c'est un signe d'une importance capitale.
C'est un bruit superficiel intense ("crissement du cuir neuf") ou au contraire très doux ("frottement du papier de soie"). Ses caractères fugace et localisé doivent faire répéter l'auscultation.
Quand le tableau est au complet, le diagnostic de péricardite réalisé par le médecin est aisé. L'absence de fièvre et de frottement du péricarde font parfois errer le diagnostic. Les caractéristiques de la douleur deviennent alors essentielles.
Le malade doit alors être adressé chez un cardiologue ou à l’hôpital afin de réaliser des examens.
2 - Le médecin réalise alors un électrocardiogramme
Les signes de péricardite à l’électrocardiogramme sont fréquents mais parfois retardés. Ainsi, très rapidement le cardiologue réalisera une échographie du cœur.
3 - L’échographie du cœur
L'examen essentiel du diagnostic de péricardite est l'échocardiographie qui met en évidence la présence de liquide dans le péricarde dans 80% des cas. Le signe caractéristique d'épanchement est la présence d'un espace vide décollant les 2 feuillets du péricarde.
Visualisation du cœur à l’aide d’un appareil d’échographie. La péricardite est signalée par la flèche et correspond à un décollement des deux feuillets du péricarde qui est "l’enveloppe du cœur".
vg: ventricule gauche, vd: ventricule droit,
og: oreillette gauche.
L'abondance de l’épanchement et le retentissement sur le cœur sont également appréciés.
Les épanchements abondants peuvent donner lieu au phénomène de balancement du cœur.
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
L'abondance de l'épanchement est déterminée par l'échographie du cœur mais n'est qu'approximative. C'est la rétrocession ou l'augmentation de la quantité de liquide qui est importante. Néanmoins, la pratique de l'échographie Doppler cardiaque permettra d'estimer le volume de liquide contenu dans le péricarde et analysera l'impact de l'épanchement péricardite sur la compression des cavités cardiaques droites, oreillettes et ventricules.
Du fait d'une plus faible pression dans cette cavité, l'oreillette droite va être la première à être comprimée en cas d'épanchement péricardite abondant, suivi du ventricule droit dont la compression sera dangereuse.
La gravité de l'affection est dominée par le risque de constriction du cœur par le liquide contenu dans le péricarde, dont le volume devra être estimé dès le diagnostic et ultérieurement par l'évolution.
LES CAUSES DE PERICARDITE
Parfois, la péricardite est immédiatement rattachée à une maladie plus générale connue ou non (dont elle constitue alors la manifestation inaugurale), mais ailleurs la cause n’est pas facile à trouver: une cause exacte n'est retrouvée que dans 10 à 15% des cas.
Ainsi, le médecin devra mener une enquête selon le plan suivant :
1- Il doit tout d’abord interroger son malade, à la recherche d'antécédents de tuberculose, d'une maladie inflammatoire chronique, ou d'un cancer. L’examen clinique qu’il réalisera recherchera également des signes en faveur d’une maladie responsable de la péricardite.
2- Puis, une radiographie du thorax sera réalisée, très souvent suivie de la réalisation d’un scanner du thorax.
La ponction et la biopsie du péricarde ne se discutent que si l’évolution est supérieure à 4 ou 6 semaines ou surtout une compression du cœur par l’épanchement oblige le médecin à intervenir rapidement. La ponction du péricarde sous anesthésie locale permet l'analyse du liquide.
La biopsie du péricarde sous anesthésie générale est plus intéressante que l'analyse du liquide mais n’est parfois pas très précise. Elle doit être réalisée par un chirurgien expérimenté et dirigée vers une zone suspecte malade.
Les différentes causes de péricardite sont :
1 - La péricardite virale
Ce sont les plus fréquentes mais très souvent le cardiologue ne peut identifier précisément le virus en cause.
Pratiquement tous les virus peuvent être responsables de l’apparition d’une péricardite. Très souvent, les symptômes de la péricardite sont caractéristiques mais il est souvent constaté l’absence d’épanchement de liquide dans le péricarde lors de la réalisation de l’échographie cardiaque.
Ce type de péricardite évolue rarement vers les complications graves.
2 - La péricardite due à la tuberculose (5% des causes de péricardite)
Comme la tuberculose pulmonaire, la péricardite survient au cours d’une résurgence d’une première tuberculose. De ce fait, elle est plus fréquente chez les sujets fragiles comme les transplantés et les immunodéprimés.
C'est la mise en évidence du bacille tuberculeux qui fait le diagnostic.
3 - La péricardite due à un cancer développé proche du cœur (5% des cas)
Elle est secondaire à un cancer de voisinage (cancer bronchopulmonaire, cancer du sein, cancer de l’œsophage, cancer du thymus), un cancer du sang (lymphome, myélome) et plus rarement à un cancer éloigné (cancer digestif, rénal, gynécologique...), et exceptionnellement à un cancer primitif du péricarde.
L’épanchement de la péricardite est généralement abondant et volontiers récidivant.
4 - La péricardite due à une maladie du système immunitaire
La plus fréquente des maladies du système immunitaire est le lupus érythémateux disséminé. L'épanchement du péricarde est fréquent mais le plus souvent il ne s’accompagne pas de symptôme.
La sclérodermie, la Périartérite Noueuse (PAN), et les dermatomyosites s'accompagnent aussi de péricardite.
5 - La péricardite due à une infection du péricarde
Parfois, une bactérie peut pénétrer dans le péricarde et se développer réalisant ainsi une véritable infection autour du cœur.
Les facteurs déclenchants sont une septicémie secondaire à un foyer à distance, une infection des poumons, un traumatisme ou une chirurgie cardiaque.
6 - Les autres causes plus rares
De nombreuses autres causes peuvent être citées: polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme articulaire aiguë, amylose, sarcoïdose, péricardite à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, péricardite post-infarctus ou syndrome de Dressler de nature immunologique, et les péricardites parasitaires.
EVOLUTION
Le mode évolutif le plus fréquent de la péricardite virale, et post-infarctus, est la régression spontanée ou sous traitement au bout de quelques jours ou semaines.
Une évolution traînante justifie la recherche d'une cause par biopsie chirurgicale du péricarde.
Dans 15 à 25% des cas des péricardites virales, on observe des rechutes parfois sur de nombreuses années.
TRAITEMENT
1 - But
Faire régresser la péricardite en luttant contre l'inflammation.
2 - Moyens
a- Médicaux
Le repos ;
L'aspirine et les Anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
Les corticoïdes ;
Le traitement antituberculeux si la tuberculose est responsable de la péricardite.
b- Chirurgicaux
L’ouverture du péricarde et l’ablation d’une partie du péricarde.
3 - Indications
L'aspirine est prescrite à titre d’anti-douleur et à titre d’anti-inflammatoire (3 à 4 grammes/jour) seulement en cas de syndrome inflammatoire important. Un Anti-inflammatoire non stéroïdien serait peut-être plus indiqué dans ce cas.
Les rechutes sont prévenues par l'aspirine 3 à 6 grammes/jour ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens en particuliers la colchicine. Il n'est pas rare dans les formes résistantes d'associer un traitement par aspirine avec de la colchicine.
La péricardectomie est parfois nécessaire pour venir à bout des rechutes et permet en plus de réaliser des biopsies péricardique, ce qui permet parfois d'avoir le diagnostic étiologique de la péricardite. De plus, la péricardectomie est souvent associée à la réalisation d'une péricardoscopie qui permet de visualiser l'intérieur du péricarde et de pratiquer des biopsies dirigées sur des zones de lésions pathologiques.
Les corticoïdes sont réservés aux formes alarmantes et à certaines causes, à la posologie rapidement dégressive de 0,5 mg/kg.
Dans les formes traînantes, un traitement antituberculeux d'épreuve peut être entrepris, même en l'absence de preuve formelle.
4 - Résultats
Ils sont habituellement bons dans la péricardite virale qui reste la cause prédominante. Le traitement n'agit pas dans les autres cas. La péricardite des collagénoses, de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme articulaire aigu régresse rapidement avec le traitement par corticoïdes.
5 - Surveillance
Les éléments utiles au diagnostic servent également à réaliser la surveillance: L’examen clinique par le médecin, les prises de sang, l’électrocardiogramme et les échographies cardiaque seront régulièrement réalisées.
Le repos prolongé au lit est indiqué car une fatigue persistante est fréquente. L'épanchement régresse d'autant plus vite qu'il s'est constitué rapidement et abondamment.
Le traitement par l'aspirine dure un mois au total en diminuant progressivement la dose quotidienne de 500 mg/semaine. En cas de rechute la colchicine est systématiquement associée à l’aspirine.
CONCLUSION
La péricardite est le plus souvent due à une cause virale. A côté de cette forme existent plusieurs autres causes qu'il faut redouter, parmi lesquelles la tuberculose et les cancers. Le diagnostic exact de la cause est parfois très difficile.
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