ARTERITES DES MEMBRES INFERIEURS
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ARTERITES DES MEMBRES INFERIEURS
by tedles Tue 17 May - 23:18
d]]DEFINITION
L’artérite des membres inférieurs correspond à une atteinte de la paroi des artères des membres inférieurs, le plus souvent en rapport avec la maladie athéromateuse (responsable de la formation de plaques au niveau de la paroi de l’artère).
Cette atteinte est responsable de la diminution du diamètre des artères qui vont ainsi finir par se boucher.
L'artérite des membres inférieurs est une des localisations préférentielles de la maladie athéromateuse (plaque de cholestérol dans les artères) avec les localisations cérébrales en particulier carotidiennes, cardiaques (coronariennes) et aortiques. Ces diverses pathologies réduisent l'espérance de vie de 10 ans en moyenne.
Cette maladie est due à l'athérosclérose dans plus de 90% des cas et se manifeste préférentiellement après 50 ans chez un sujet tabagique.
SYMPTOMES
1 - Typiques: les 4 stades (de Leriche et Fontaine)
* Au stade I, le patient ne ressent pas de symptôme (patient asymptomatique).
* Le stade II est celui de la difficulté à la marche, d'apparition progressive. Il s'agit d'une douleur musculaire d'effort intéressant selon les cas la cuisse, le mollet et/ou le pied, cédant à l'arrêt de la marche en 1 à 3' et se reproduisant pour le même type d'effort. On définit alors un périmètre de marche (distance à partir de laquelle apparaît une douleur musculaire). Un périmètre de marche <200m définit le stade IIfort.
Une impuissance peut également apparaître.
* Le stade III est le 1°stade de douleurs permanentes. Il s'agit d'une douleur survenant en position allongée, avec douleur volontiers nocturne soulagée par la mise du pied en position hors du lit. S'y ajoute une insomnie, des oedèmes positionnels majorant les douleurs et une altération de l'état général variable. A un degré moindre, on retrouve une décoloration du membre inférieur en surélévation, une coloration bleutée du pied lorsqu’il est soulevé.
* Entre les stades III et IV existe l'absence d’apport de sang au niveau du membre concerné, qui s’accompagne des 2 signes suivants:
- douleur de repos
- gangrène depuis plus de 2 semaines, résistante aux traitements anti-douleurs.
* Les gangrènes du stade IV sont variables en étendue. Elles sont le plus souvent douloureuses.
2 - Révélation de la maladie par une complication
Un caillot de sang ou une partie de l’artère malade peut migrer dans les artères situées plus bas et ainsi les boucher.
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC?
1 - Par l’examen clinique réalisé par votre médecin
Le diagnostic clinique est simple chez un homme de la cinquantaine, fumeur. Les éléments déterminants qui doivent ressortir de l'analyse clinique sont le périmètre de marche, c’est à dire la distance de marche à partir de laquelle la douleur musculaire ou niveau du membre inférieur apparaît, l'existence de troubles de la peau (ulcère et ongles des pieds cassants) et la pression artérielle mesurée au niveau du mollet.
Le premier signe constaté par le médecin est souvent la disparition d’un pouls qui est normalement perçu.
Le médecin peut même constater un souffle artériel au niveau de la jambe. Il peut aussi découvrir un anévrysme artériel, masse battante, expansive et soufflante sur un trajet artériel.
La prise de tension artérielle aux chevilles rapportée à la pression artérielle au niveau du bras définit l'indice systolique distal. Il doit être compris entre 1 et 1,3 et l'artérite des membres inférieurs est d'autant plus sévère que cet indice est bas.
L'examen permet de localiser schématiquement la lésion significative la plus haute par la cartographie des pouls et la présence de souffles des artères. Il faut cependant garder à l'esprit qu’une artérite des membres inférieurs ne peut parfois se manifester qu'à l'effort.
Localisation des lésions artérielles d’après les symptômes cliniques:
- Une impuissance (syndrome de Leriche dans ce contexte), associé à des douleurs musculaires des deux membres inférieurs et des fesses traduit une lésion artérielle haut située, au niveau aorto-iliaque.
- Une douleur musculaire de la cuisse avec diminution du pouls fémoral indique une atteinte fémorale.
- Une douleur musculaire du mollet, associée à un pouls fémoral bien perçu et une abolition du pouls poplité (derrière la cuisse), correspond à une atteinte de l'axe artériel fémoro-poplité.
Dans tous les cas, l'examen est complété par la palpation et l'auscultation de tous les trajets artériels (plis de l'aine, région paraombilicale gauche, bifurcations carotidiennes, régions sous-clavières, régions des artères rénales). La palpation de l'abdomen à la recherche d'un anévrysme de l'aorte abdominale est obligatoire.
2 - Par des examens non-invasifs
L’échographie-doppler des artères offre des renseignements sur l’état de la paroi de l’artère et précise le siège et le type des lésions, et visualise le reste du réseau artériel.
Mise en évidence de plaques d’athérome au niveau des artères fémorales, responsables d’une mauvaise circulation dans les artères.
L’IRM (imagerie par résonnance magnétique nucléaire) peut également être utilisée pour visualiser les artères des membres inférieurs. Cet examen s’appelle une angio-IRM et demeure très performant pour visualiser l’ensemble du réseau artériel. Il nécessite l’injection d’un produit de contraste, la gadolinium.
La mesure de la pression en oxygène au niveau de l’orteil est parfois réalisée par pléthysmographie transcutanée, en cas de lésions artérielles importantes.
3 - Visualisation des artères des membres inférieurs : l’artériographie
C'est l'examen préopératoire par excellence dans l'artérite des membres inférieurs. La numérisation permet une diminution des doses de produit de contraste.
L'artériographie consiste à réaliser une radiographie de l’aorte et des artères des membres inférieurs, après y avoir injecté un produit de contraste opaque aux rayons X. Cet examen nécessite la ponction d’une artère palpable, comme l’artère du pli de l’aine (artère fémorale), et l’introduction d’un tuyau qui permettra l’injection de produit radio-opaque. Au moment de l’injection de ce produit dans l’aorte et les artères des membres inférieurs, des radiographies sont effectuées.
Les constatations sont les suivantes:
- siège et étendue des lésions, et leur capacité d’obstruction.
- caractère lisse ou ulcéré des plaques d’athérome.
- qualité des artères sous l’obstacle artériel.
- existence d'une circulation collatérale et sa qualité.
+ recherche de la présence d'anévrysmes.
LES CAUSES
En dehors de l'athérosclérose du sujet âgé, la survenue d’une artérite des membres inférieurs chez le jeune impose la recherche d'une pathologie associée telle qu'un taux élevé d’homocystéine dans le sang ou une anomalie de la coagulation.
Chez le sujet de moins de 35 ans, 2 maladies sont à l'origine d'occlusion artérielle des membres inférieurs:
- la maladie de Takayashu est rencontrée chez la jeune femme et est évoquée devant des lésions proximales surtout localisées au niveau de l’aorte. Le tableau est celui de la 'femme sans pouls'. Il existe un syndrome inflammatoire observé à la prise de sang.
- la maladie de Buerger se rencontre chez l'homme jeune, tabagique. Les lésions y sont distales aux 4 membres avec gangrène et phlébite superficielle. L'artériographie fait le diagnostic en montrant des artères distales présentant un aspect en "tire-bouchon". Le pronostic en est grave par la succession de crises très douloureuses dont le traitement à terme repose sur l'amputation.
- La périartérite noueuse, le lupus erythémateux disséminé et la maladie de Horton peuvent déterminer des lésions artérielles responsables d’obstacles à l’éjection du sang.
Parfois, une cause locale est retrouvée expliquant le caractère très localisé de l'affection: obstruction mécanique au niveau d'une articulation, réaction artérielle faisant suite à une phlébite ou à une radiothérapie.
LES COMPLICATIONS
L'artérite des membres inférieurs évolue de façon imprévisible.
Le développement d'une circulation collatérale de qualité permet une amélioration prolongée.
La progression des lésions conduit à l'aggravation des symptômes. Une aggravation brutale peut survenir lors de la création d’un caillot ou d'une embolie.
1 - Arrêt de l’apport de sang au membre inférieur
Il y a arrêt circulatoire total se manifestant par des déficits neurologiques de la sensibilité et de la motricité.
2 - La gangrène
La gangrène sèche est la conséquence à terme d'un arrêt local de la circulation sanguine. Elle est dite humide en cas d'infection, particulièrement redoutée chez le diabétique. Une cellulite infectieuse se propage alors par les gaines tendineuses mettant en péril l'ensemble du membre.
3 - L’embolie artérielle
Ce peut être une embolie de caillot de sang ou de cholestérol par ulcération de la plaque. La symptomatologie dans ce dernier cas est la présence d'un orteil bleu avec pouls conservé. Il existe un retentissement rénal qui domine le pronostic de ce type d'embolie.
LE PRONOSTIC
75% des oblitérations fémorales et distales restent stables ou s'améliorent sous traitement médical.
Le décès survient dans 25% des cas à 5ans, et dans 40% des cas à 10ans, le plus souvent du fait d'une lésion des artères du cœur ou du cerveau, fréquemment associée à cette maladie.
LE TRAITEMENT
1 - But
Eviter la progression des lésions dans tous les cas.
2 - Moyens
Le traitement antiagrégant plaquettaire est à base d'aspirine à la dose de 100 à 300mg/jour. En cas de contre-indication digestive ou allergique à l’aspirine, le clopidogrel (Plavix®) à la dose de 1 comprimé/jour est une alternative.
Parfois, dans des conditions particulières (en cas d’hyper-aggrégabilité plaquettaires au cours d’une pathologie hématologique par exemple), une association aspirine-clopidogrel peut être proposée.
En plus du traitement anti-aggrégant plaquettaire, un traitement vasodilatateur est proposé, utilisant par exemple des inhibiteurs calcique (amlodipine par exemple) ou encore de la Pentoxifylline (Torental®).
Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire passe par l'arrêt impératif du tabac (un artéritique qui fume est "mal soigné").Selon les cas, le traitement d'une hypertension artérielle est nécessaire mais prudent et évitant les béta-bloquants, alors que le traitement d'une hypercholestérolémie ou d'un diabète est obligatoire.
Le reste du traitement médical de la douleur musculaire est basé sur un programme de rééducation et de marche.
Le traitement médical de la douleur critique et de l’arrêt d’apport de sang au membre précède, accompagne et succède au traitement chirurgical. Il associe en hospitalisation: le placement du membre en légère déclivité (incliné vers le bas), l'administration d’héparine, les médicaments anti-douleurs ainsi que des traitements vasodilatateurs par voie intra-veineuse. Les soins locaux et le traitement antibiotique sont obligatoires en cas de lésions au niveau de la peau ou de surinfection.
Les méthodes chirurgicales et interventionnelles sont nombreuses:
- Les pontages artériels laissent les lésions en place en les court-circuitant par un greffon veineux (la veine saphène est généralement prélevée au niveau de la jambe) le plus souvent, ou à l’aide de matériel synthétique. Ils peuvent être anatomiques ou extra-anatomiques, pour éviter une zone infectée ou pour proposer au patient une intervention moins risquée.
Les pontages aorto-iliaques (entre l’aorte et l’artère iliaque) et aorto-fémoraux (entre l’aorte et l’artère fémorale) permettent une cure complète des lésions diffuses étendues. Les progrès réalisés dernièrement rendent possibles des pontages distaux de la jambe ou du pied.
Les pontages sus-articulaires ont une très bonne perméabilité, alors que les pontages sous-articulaires ne fonctionnent bien que s'ils sont d'origine veineuse.- L'endartériectomie consiste à enlèver la zone rétrécie de l’artère malade. Cette méthode n'est pas exempte des risques de nouvelle occlusion ou d'anévrysme sur une zone artérielle fragilisée.
- Les techniques consistant à intervenir directement dans le vaisseau sans ouvrir sont très variées mais leurs résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances premières. Elles se font sous contrôle de la vue par angioscopie ou échographie:
- Dilatation d'un obstacle par un ballonnet ;
- Perforation au laser d'une occlusion ;
- Mise en place d'une prothèse dans l’artère, qui la maintiendra ouverte.
- L'amputation se doit d'être la plus économique possible pour faciliter l'appareillage ultérieur.
3 - Indications
a- Dans tous les cas d'artérite des membres inférieurs stade I ou II, le traitement médical doit d’abord être débuté. Un indice systolique distal<0,75 observé lors de la réalisation d’une échographie doppler des membres inférieurs guide souvent le choix entre un traitement médical ou chirurgical.
b- Dès qu'une douleur musculaire grave apparaît (stade IIfort), et à fortiori dans les stades plus avancés, une revascularisation (instrumentale ou chirurgicale) doit être discutée. C'est une discussion difficile mais schématiquement:
- Les douleurs permanentes et les lésions artérielles diffuses sont chirurgicales par pontage ;
- les lésions artérielles courtes et proximales font préférer l'angioplastie.
c- L'amputation est malheureusement indiquée devant une gangrène, une absence d’arrivée de sang prolongée dans le membre malade. En dehors de ces cadres, elle n'est que secondaire après avoir épuisé toutes les possibilités thérapeutiques.
4 - Résultats
Malgré le développement des techniques chirurgicales et de radiologie interventionnelle, le nombre d'amputation n'a pas diminué. Ceci est probablement dû à l'évolution imprévisible de l'affection.
La mise en place d’une prothèse dans l’artère est suivie d'une nouvelle occlusion de l’artère dans 20% des cas et à une complication dans 1%, obligeant à une intervention.
La chirurgie n'est pas exempte de risques vasculaires: ceux-ci ont été exposés dans le chapitre sur les 'anévrysmes aortiques'. S'y ajoutent l'occlusion aiguë du pontage et l'infection.
5 - Surveillance
L'occlusion aiguë d'un pontage oblige à la surveillance après l’opération à l’aide de la pratique d’une échographie-doppler artérielle. Une dilatation, un anévrysme ou la constitution d’un nouvel obstacle sur l’artère impose une reprise chirurgicale rapide.
Une infection peut survenir sur un mode aigu ou précoce, ou chronique et tardive. Son expression est très variée (fièvre, choc septique, anévrysme infectieux et rupture artérielle). La conduite à tenir consiste en l'ablation du matériel de pontage et le rétablissement de la continuité par la réalisation d’un pontage différent.
CONCLUSION
L'artérite des membres inférieurs est en elle-même une maladie bénigne en dehors des formes avancées et compliquées. Le traitement médical permet une amélioration s'il est bien appliqué. Ailleurs, le traitement est chirurgical ou radiologique interventionnel.
La découverte d'une artérite des membres inférieurs est l'occasion de faire un bilan complet des autres artères et peut déboucher sur un traitement spécifique en fonction des lésions retrouvées.
[/b]
Mise en évidence de plaques d’athérome au niveau des artères fémorales, responsables d’une mauvaise circulation dans les artères.
L’artérite des membres inférieurs correspond à une atteinte de la paroi des artères des membres inférieurs, le plus souvent en rapport avec la maladie athéromateuse (responsable de la formation de plaques au niveau de la paroi de l’artère).
Cette atteinte est responsable de la diminution du diamètre des artères qui vont ainsi finir par se boucher.
L'artérite des membres inférieurs est une des localisations préférentielles de la maladie athéromateuse (plaque de cholestérol dans les artères) avec les localisations cérébrales en particulier carotidiennes, cardiaques (coronariennes) et aortiques. Ces diverses pathologies réduisent l'espérance de vie de 10 ans en moyenne.
Cette maladie est due à l'athérosclérose dans plus de 90% des cas et se manifeste préférentiellement après 50 ans chez un sujet tabagique.
SYMPTOMES
1 - Typiques: les 4 stades (de Leriche et Fontaine)
* Au stade I, le patient ne ressent pas de symptôme (patient asymptomatique).
* Le stade II est celui de la difficulté à la marche, d'apparition progressive. Il s'agit d'une douleur musculaire d'effort intéressant selon les cas la cuisse, le mollet et/ou le pied, cédant à l'arrêt de la marche en 1 à 3' et se reproduisant pour le même type d'effort. On définit alors un périmètre de marche (distance à partir de laquelle apparaît une douleur musculaire). Un périmètre de marche <200m définit le stade IIfort.
Une impuissance peut également apparaître.
* Le stade III est le 1°stade de douleurs permanentes. Il s'agit d'une douleur survenant en position allongée, avec douleur volontiers nocturne soulagée par la mise du pied en position hors du lit. S'y ajoute une insomnie, des oedèmes positionnels majorant les douleurs et une altération de l'état général variable. A un degré moindre, on retrouve une décoloration du membre inférieur en surélévation, une coloration bleutée du pied lorsqu’il est soulevé.
* Entre les stades III et IV existe l'absence d’apport de sang au niveau du membre concerné, qui s’accompagne des 2 signes suivants:
- douleur de repos
- gangrène depuis plus de 2 semaines, résistante aux traitements anti-douleurs.
* Les gangrènes du stade IV sont variables en étendue. Elles sont le plus souvent douloureuses.
2 - Révélation de la maladie par une complication
Un caillot de sang ou une partie de l’artère malade peut migrer dans les artères situées plus bas et ainsi les boucher.
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC?
1 - Par l’examen clinique réalisé par votre médecin
Le diagnostic clinique est simple chez un homme de la cinquantaine, fumeur. Les éléments déterminants qui doivent ressortir de l'analyse clinique sont le périmètre de marche, c’est à dire la distance de marche à partir de laquelle la douleur musculaire ou niveau du membre inférieur apparaît, l'existence de troubles de la peau (ulcère et ongles des pieds cassants) et la pression artérielle mesurée au niveau du mollet.
Le premier signe constaté par le médecin est souvent la disparition d’un pouls qui est normalement perçu.
Le médecin peut même constater un souffle artériel au niveau de la jambe. Il peut aussi découvrir un anévrysme artériel, masse battante, expansive et soufflante sur un trajet artériel.
La prise de tension artérielle aux chevilles rapportée à la pression artérielle au niveau du bras définit l'indice systolique distal. Il doit être compris entre 1 et 1,3 et l'artérite des membres inférieurs est d'autant plus sévère que cet indice est bas.
L'examen permet de localiser schématiquement la lésion significative la plus haute par la cartographie des pouls et la présence de souffles des artères. Il faut cependant garder à l'esprit qu’une artérite des membres inférieurs ne peut parfois se manifester qu'à l'effort.
Localisation des lésions artérielles d’après les symptômes cliniques:
- Une impuissance (syndrome de Leriche dans ce contexte), associé à des douleurs musculaires des deux membres inférieurs et des fesses traduit une lésion artérielle haut située, au niveau aorto-iliaque.
- Une douleur musculaire de la cuisse avec diminution du pouls fémoral indique une atteinte fémorale.
- Une douleur musculaire du mollet, associée à un pouls fémoral bien perçu et une abolition du pouls poplité (derrière la cuisse), correspond à une atteinte de l'axe artériel fémoro-poplité.
Dans tous les cas, l'examen est complété par la palpation et l'auscultation de tous les trajets artériels (plis de l'aine, région paraombilicale gauche, bifurcations carotidiennes, régions sous-clavières, régions des artères rénales). La palpation de l'abdomen à la recherche d'un anévrysme de l'aorte abdominale est obligatoire.
2 - Par des examens non-invasifs
L’échographie-doppler des artères offre des renseignements sur l’état de la paroi de l’artère et précise le siège et le type des lésions, et visualise le reste du réseau artériel.
Mise en évidence de plaques d’athérome au niveau des artères fémorales, responsables d’une mauvaise circulation dans les artères.
L’IRM (imagerie par résonnance magnétique nucléaire) peut également être utilisée pour visualiser les artères des membres inférieurs. Cet examen s’appelle une angio-IRM et demeure très performant pour visualiser l’ensemble du réseau artériel. Il nécessite l’injection d’un produit de contraste, la gadolinium.
La mesure de la pression en oxygène au niveau de l’orteil est parfois réalisée par pléthysmographie transcutanée, en cas de lésions artérielles importantes.
3 - Visualisation des artères des membres inférieurs : l’artériographie
C'est l'examen préopératoire par excellence dans l'artérite des membres inférieurs. La numérisation permet une diminution des doses de produit de contraste.
L'artériographie consiste à réaliser une radiographie de l’aorte et des artères des membres inférieurs, après y avoir injecté un produit de contraste opaque aux rayons X. Cet examen nécessite la ponction d’une artère palpable, comme l’artère du pli de l’aine (artère fémorale), et l’introduction d’un tuyau qui permettra l’injection de produit radio-opaque. Au moment de l’injection de ce produit dans l’aorte et les artères des membres inférieurs, des radiographies sont effectuées.
Les constatations sont les suivantes:
- siège et étendue des lésions, et leur capacité d’obstruction.
- caractère lisse ou ulcéré des plaques d’athérome.
- qualité des artères sous l’obstacle artériel.
- existence d'une circulation collatérale et sa qualité.
+ recherche de la présence d'anévrysmes.
LES CAUSES
En dehors de l'athérosclérose du sujet âgé, la survenue d’une artérite des membres inférieurs chez le jeune impose la recherche d'une pathologie associée telle qu'un taux élevé d’homocystéine dans le sang ou une anomalie de la coagulation.
Chez le sujet de moins de 35 ans, 2 maladies sont à l'origine d'occlusion artérielle des membres inférieurs:
- la maladie de Takayashu est rencontrée chez la jeune femme et est évoquée devant des lésions proximales surtout localisées au niveau de l’aorte. Le tableau est celui de la 'femme sans pouls'. Il existe un syndrome inflammatoire observé à la prise de sang.
- la maladie de Buerger se rencontre chez l'homme jeune, tabagique. Les lésions y sont distales aux 4 membres avec gangrène et phlébite superficielle. L'artériographie fait le diagnostic en montrant des artères distales présentant un aspect en "tire-bouchon". Le pronostic en est grave par la succession de crises très douloureuses dont le traitement à terme repose sur l'amputation.
- La périartérite noueuse, le lupus erythémateux disséminé et la maladie de Horton peuvent déterminer des lésions artérielles responsables d’obstacles à l’éjection du sang.
Parfois, une cause locale est retrouvée expliquant le caractère très localisé de l'affection: obstruction mécanique au niveau d'une articulation, réaction artérielle faisant suite à une phlébite ou à une radiothérapie.
LES COMPLICATIONS
L'artérite des membres inférieurs évolue de façon imprévisible.
Le développement d'une circulation collatérale de qualité permet une amélioration prolongée.
La progression des lésions conduit à l'aggravation des symptômes. Une aggravation brutale peut survenir lors de la création d’un caillot ou d'une embolie.
1 - Arrêt de l’apport de sang au membre inférieur
Il y a arrêt circulatoire total se manifestant par des déficits neurologiques de la sensibilité et de la motricité.
2 - La gangrène
La gangrène sèche est la conséquence à terme d'un arrêt local de la circulation sanguine. Elle est dite humide en cas d'infection, particulièrement redoutée chez le diabétique. Une cellulite infectieuse se propage alors par les gaines tendineuses mettant en péril l'ensemble du membre.
3 - L’embolie artérielle
Ce peut être une embolie de caillot de sang ou de cholestérol par ulcération de la plaque. La symptomatologie dans ce dernier cas est la présence d'un orteil bleu avec pouls conservé. Il existe un retentissement rénal qui domine le pronostic de ce type d'embolie.
LE PRONOSTIC
75% des oblitérations fémorales et distales restent stables ou s'améliorent sous traitement médical.
Le décès survient dans 25% des cas à 5ans, et dans 40% des cas à 10ans, le plus souvent du fait d'une lésion des artères du cœur ou du cerveau, fréquemment associée à cette maladie.
LE TRAITEMENT
1 - But
Eviter la progression des lésions dans tous les cas.
2 - Moyens
Le traitement antiagrégant plaquettaire est à base d'aspirine à la dose de 100 à 300mg/jour. En cas de contre-indication digestive ou allergique à l’aspirine, le clopidogrel (Plavix®) à la dose de 1 comprimé/jour est une alternative.
Parfois, dans des conditions particulières (en cas d’hyper-aggrégabilité plaquettaires au cours d’une pathologie hématologique par exemple), une association aspirine-clopidogrel peut être proposée.
En plus du traitement anti-aggrégant plaquettaire, un traitement vasodilatateur est proposé, utilisant par exemple des inhibiteurs calcique (amlodipine par exemple) ou encore de la Pentoxifylline (Torental®).
Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire passe par l'arrêt impératif du tabac (un artéritique qui fume est "mal soigné").Selon les cas, le traitement d'une hypertension artérielle est nécessaire mais prudent et évitant les béta-bloquants, alors que le traitement d'une hypercholestérolémie ou d'un diabète est obligatoire.
Le reste du traitement médical de la douleur musculaire est basé sur un programme de rééducation et de marche.
Le traitement médical de la douleur critique et de l’arrêt d’apport de sang au membre précède, accompagne et succède au traitement chirurgical. Il associe en hospitalisation: le placement du membre en légère déclivité (incliné vers le bas), l'administration d’héparine, les médicaments anti-douleurs ainsi que des traitements vasodilatateurs par voie intra-veineuse. Les soins locaux et le traitement antibiotique sont obligatoires en cas de lésions au niveau de la peau ou de surinfection.
Les méthodes chirurgicales et interventionnelles sont nombreuses:
- Les pontages artériels laissent les lésions en place en les court-circuitant par un greffon veineux (la veine saphène est généralement prélevée au niveau de la jambe) le plus souvent, ou à l’aide de matériel synthétique. Ils peuvent être anatomiques ou extra-anatomiques, pour éviter une zone infectée ou pour proposer au patient une intervention moins risquée.
Les pontages aorto-iliaques (entre l’aorte et l’artère iliaque) et aorto-fémoraux (entre l’aorte et l’artère fémorale) permettent une cure complète des lésions diffuses étendues. Les progrès réalisés dernièrement rendent possibles des pontages distaux de la jambe ou du pied.
Les pontages sus-articulaires ont une très bonne perméabilité, alors que les pontages sous-articulaires ne fonctionnent bien que s'ils sont d'origine veineuse.- L'endartériectomie consiste à enlèver la zone rétrécie de l’artère malade. Cette méthode n'est pas exempte des risques de nouvelle occlusion ou d'anévrysme sur une zone artérielle fragilisée.
- Les techniques consistant à intervenir directement dans le vaisseau sans ouvrir sont très variées mais leurs résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances premières. Elles se font sous contrôle de la vue par angioscopie ou échographie:
- Dilatation d'un obstacle par un ballonnet ;
- Perforation au laser d'une occlusion ;
- Mise en place d'une prothèse dans l’artère, qui la maintiendra ouverte.
- L'amputation se doit d'être la plus économique possible pour faciliter l'appareillage ultérieur.
3 - Indications
a- Dans tous les cas d'artérite des membres inférieurs stade I ou II, le traitement médical doit d’abord être débuté. Un indice systolique distal<0,75 observé lors de la réalisation d’une échographie doppler des membres inférieurs guide souvent le choix entre un traitement médical ou chirurgical.
b- Dès qu'une douleur musculaire grave apparaît (stade IIfort), et à fortiori dans les stades plus avancés, une revascularisation (instrumentale ou chirurgicale) doit être discutée. C'est une discussion difficile mais schématiquement:
- Les douleurs permanentes et les lésions artérielles diffuses sont chirurgicales par pontage ;
- les lésions artérielles courtes et proximales font préférer l'angioplastie.
c- L'amputation est malheureusement indiquée devant une gangrène, une absence d’arrivée de sang prolongée dans le membre malade. En dehors de ces cadres, elle n'est que secondaire après avoir épuisé toutes les possibilités thérapeutiques.
4 - Résultats
Malgré le développement des techniques chirurgicales et de radiologie interventionnelle, le nombre d'amputation n'a pas diminué. Ceci est probablement dû à l'évolution imprévisible de l'affection.
La mise en place d’une prothèse dans l’artère est suivie d'une nouvelle occlusion de l’artère dans 20% des cas et à une complication dans 1%, obligeant à une intervention.
La chirurgie n'est pas exempte de risques vasculaires: ceux-ci ont été exposés dans le chapitre sur les 'anévrysmes aortiques'. S'y ajoutent l'occlusion aiguë du pontage et l'infection.
5 - Surveillance
L'occlusion aiguë d'un pontage oblige à la surveillance après l’opération à l’aide de la pratique d’une échographie-doppler artérielle. Une dilatation, un anévrysme ou la constitution d’un nouvel obstacle sur l’artère impose une reprise chirurgicale rapide.
Une infection peut survenir sur un mode aigu ou précoce, ou chronique et tardive. Son expression est très variée (fièvre, choc septique, anévrysme infectieux et rupture artérielle). La conduite à tenir consiste en l'ablation du matériel de pontage et le rétablissement de la continuité par la réalisation d’un pontage différent.
CONCLUSION
L'artérite des membres inférieurs est en elle-même une maladie bénigne en dehors des formes avancées et compliquées. Le traitement médical permet une amélioration s'il est bien appliqué. Ailleurs, le traitement est chirurgical ou radiologique interventionnel.
La découverte d'une artérite des membres inférieurs est l'occasion de faire un bilan complet des autres artères et peut déboucher sur un traitement spécifique en fonction des lésions retrouvées.
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Mise en évidence de plaques d’athérome au niveau des artères fémorales, responsables d’une mauvaise circulation dans les artères.
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