12 % d’infarctus évités pour 3 g de sel en moins… une équation modèle ?

by **ismano** Wed 18 May - 17:57

L’hypertension artérielle (HTA) est l’un des premiers facteurs de risque vasculaire individualisé grâce aux études épidémiologiques entreprises dès le début des années 50. Chacun sait aujourd’hui qu’à l’échelon individuel, le retour à des chiffres tensionnels considérés comme « normaux », le plus souvent grâce à une intervention pharmacologique, contribue à améliorer significativement le pronostic cardiovasculaire. Bien plus on a démontré que même dans les limites de la normale, la pression artérielle est directement corrélée à la morbidité cardiovasculaire. Mais, malgré l’importance de ce facteur de risque, on s’est assez peu intéressé jusqu’ici à la diminution de la pression artérielle à l’échelon collectif, en d’autres termes à la lutte contre ce qui favorise l’élévation des chiffres tensionnels moyens dans une population donnée.

Si les prédispositions génétiques à l’HTA, qui jouent un rôle important, sont encore inaccessibles à une véritable prévention, il n’en est pas de même de la quantité moyenne de sel ingéré quotidiennement qui est apparue dans de très nombreuses études épidémiologiques comme corrélée aux chiffres tensionnels et à la fréquence de l’HTA. Or, bien que l’on ait démontré qu’une diminution, même modeste, de la consommation de sel à l’échelon collectif réduisait l’incidence des maladies cardiovasculaires, cette consommation augmente dans de nombreux pays et notamment aux Etats-Unis où elle a atteint, en 2006, 10,4 g/jour pour les hommes et 7,3 g pour les femmes.
Quel pourrait être l’effet d’une baisse de la consommation de 3 g par jour ?

Pour conforter les autorités sanitaires et les praticiens dans leur volonté de lutter contre ce facteur de risque d’HTA, une équipe d’épidémiologistes américains a voulu évaluer, le plus « scientifiquement » possible quel serait l’impact sur la morbi-mortalité cardiovasculaire d’une réduction de 3 g de la consommation américaine quotidienne moyenne de sel (1,2 g de sodium). Pour parvenir à cette estimation, Kirsten Bibbins-Domingo et coll. se sont servis d’un programme informatique complexe, le Coronary Heart Disease Policy Model, programme qui se base notamment sur les données des grandes études épidémiologiques et des essais cliniques conduits sur les effets de la réduction de la consommation de sel.

Compte tenu de la sophistication statistique de ce modèle, de l’incertitude qui règne sur l’impact réel de nombreux paramètres sur la pression artérielle, des effets extra-tensionnels possibles d’une baisse ou d’une hausse de la consommation de sel, du caractère peut-être non linéaire de la relation consommation de sel/pression artérielle et plus généralement des biais liés à la mise en équation de phénomènes aussi complexes que l’athérosclérose et l’HTA, il est bien difficile de présenter une vision critique de ce travail et force est de se contenter d’en présenter les principaux résultats.

Selon Bibbins-Domingo et coll., une réduction de 3 g de la consommation quotidienne de sel conduirait, aux Etats-Unis (pour les sujets de plus de 35 ans), à une réduction de l’incidence annuelle des accidents vasculaires cérébraux (AVC) allant de 32 à 66 000 cas, des infarctus du myocarde (IDM) de 54 à 99 000 et des décès, toutes causes confondues, de 44 à 92 000. Les effets favorables de la réduction de la consommation de sel seraient, selon cette étude, constatés dans tous les segments de la population de plus de 35 ans et tout particulièrement chez les afro-américains, chez les femmes (surtout pour les AVC), chez les sujets les plus âgés (notamment pour l’incidence globale des maladies cardiovasculaires) et chez les plus jeunes (pour la réduction de la mortalité globale). Il est intéressant de signaler que pour obtenir cette baisse impressionnante de la morbi-mortalité cardiovasculaire, la réduction moyenne des chiffres tensionnels serait relativement modeste puisqu’elle serait située entre 1,8 et 3,5 mm Hg pour la pression artérielle systolique.
Aussi efficace que de diviser la consommation de tabac par 2

Pour mettre ces chiffres en perspective, les auteurs les ont comparés aux effets escomptés d’autres types d’intervention sur la morbi-mortalité cardiovasculaire. Il est apparu par exemple, que si une réduction de 3 g par jour de la consommation de sel de la population pourrait diminuer de 54 à 99 000 le nombre de cas annuel d’IDM, une diminution de 50 % de la consommation de tabac ou une réduction de 5 % de l’IMC des obèses auraient des effets du même ordre (respectivement - 92 000 et - 61 000 cas). De même, les avantages tirés d’une baisse de la consommation de sel de cette ampleur seraient comparables à ceux dus au traitement pharmacologique de tous les hypertendus en suivant strictement les recommandations américaines dans ce domaine (moins 80 000 décès par an) et seraient très supérieurs à ceux liés au traitement par statine en prévention primaire (moins 5 400 décès par an). Enfin, ce qui n’est pas négligeable, Bibbins-Domingo et coll. ont estimé qu’une baisse de 3 g de la consommation de sel permettrait de diminuer les dépenses de santé américaines de 10 à 24 milliards de dollars par an.
Réduire la quantité de sel dans les aliments préparés industriellement

Si l’on considère les résultats de ce travail comme fiables, il reste à comprendre pourquoi la lutte contre la consommation de sel a été jusqu’ici un échec aux Etats-Unis et dans certains grands pays développés et à entreprendre un vaste plan de lutte contre le sel à l’échelon collectif.

Pour les auteurs, cet accroissement de la consommation de sel aux Etats-Unis malgré les recommandations des autorités de santé est dû principalement au fait que 75 à 80 % du sel ingéré par les américains proviennent des aliments industriels et non du sel ajouté durant la préparation des repas. Réduire la consommation de sel passe donc plus par l’établissement de nouvelles normes contraignantes pour les industriels de l’alimentation que par des conseils individuels. L’expérience d’un pays comme le Royaume-Uni dans ce domaine montre d’ailleurs que, contrairement à ce que pouvait craindre l’industrie agro-alimentaire, la diminution de la teneur en sel des aliments industriels n’entraîne pas de baisse de leur consommation.
La France, mieux que les Etats-Unis mais moins bien que le Royaume Uni

Qu’en est-il de la France dans ce domaine. En 2002 l’AFSSA s’était fixé un objectif ambitieux de diminution de la consommation de sel de 30 % à l’horizon 2007. De fait au cours de ces 5 ans, nous n’avons diminué notre consommation moyenne que de 5,2 % atteignant 7,7 g par jour, ce qui est mieux que les américains qui l’ont augmentée mais moins bien que les britanniques qui l’ont réduite de 10 % en 4 ans.

Même si l’on peut émettre des doutes sur la précision des chiffres qui nous sont présentés, il est donc essentiel que les autorités sanitaires prennent cette question en main de façon énergique. Nous disposons en effet avec la consommation de sel d’un levier sur lequel nous pouvons agir de façon simple et très économique à l’échelon collectif. Une telle intervention permettrait de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire de façon aussi importante que les prises en charge pharmacologiques individuelles avec un rapport coût efficacité exceptionnellement favorable.

Dr Céline Dupin

Bibbins-Domingo K et coll. : Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010; 362: 590-9.