Traitement conservateur des lésions sévères après ingestion de caustiques : c’est possible

by **ismano** Mon 11 Jul - 17:42

Depuis 1984, le traitement agressif (œso-gastrectomie totale) a été largement préconisé dans le traitement des brûlures caustiques graves du tractus digestif supérieur, dans le dessein de limiter la progression des lésions nécrotiques, et donc d’améliorer le pronostic. Il est en effet avéré que la chirurgie est le seul traitement possible en cas de nécrose extensive ou de péritonite (stade IV). Mais, il semble que la fibroscopie initiale ait tendance à surestimer les lésions et qu’il soit capital d’en préciser l’étendue et la profondeur. Des nécroses superficielles peuvent cicatriser et la chirurgie mutilante être ainsi évitée. C’est ce qu’ont tenté de réaliser les auteurs lillois chez leurs patients porteurs de lésions sévères, mais sans signes cliniques ni biologiques de nécrose pariétale. Ils ont retenu entre 2002 et 2008, 70 patients porteurs de lésions œsogastriques de stade III, c.à.d. nécrose limitée (IIIa) ou étendue (IIIb), avec hémorragie massive. L’endoscopie digestive a été pratiquée avant la 12ème heure, toujours sous contrôle visuel. Ont également été réalisés une endoscopie bronchique, des clichés de thorax et d’abdomen et quelques examens biologiques (gaz du sang). Toute perforation a entraîné une gastrectomie totale avec exclusion œsophagienne bipolaire et jéjunostomie (GTEOBJ).

Les 6 signes suivants ont été recherchés au cours de la surveillance biquotidienne :
- défense abdominale
- désordres psychiatriques
- collapsus
- acidose métabolique
- coagulation intra-vasculaire disséminée
- défaillance rénale.

La présence de l’un de ces signes justifiait la GTEOBJ. En leur absence, on a procédé à un transit œsogastrique à la gastrographine hebdomadaire, et à une nutrition parentérale, relayée à J 20 par une jéjunostomie d’alimentation. Sur les 70 patients, 4 ont dû être opérés en extrême urgence et 20 dans les 48 h en raison de la présence d’un des 6 critères de gravité ci-dessus (4 décès sur ces 24 opérés et 19 plasties coliques ultérieures chez les 20 survivants).

Parmi les 46 autres, seuls 7 ont nécessité une gastrectomie partielle de 6 à 20 semaines plus tard pour sténose gastrique. Seize sténoses œsophagiennes ont répondu aux dilatations ou aux plasties, une seule œsophagectomie secondaire a été nécessaire. Au total, 66 % des estomacs (au moins partiellement) et 54 % des œsophages ont pu être conservés, et aucun des 46 patients n’est décédé.

En l’absence de signe de gravité, le traitement conservateur est possible dans les lésions caustiques sévères.

Dr Jean-Fred Warlin

Zerbib P et coll. : The conservative management of severe caustic gastric injuries. Ann Surg 2011 ; 253 : 684-688.

by **nour elhouda** Sat 20 Oct - 4:42

Excellent partage,merci Smile

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