Les cancers de la peau

by **sarahmed1** Thu 18 Aug - 18:42

Introduction

Mélanome développé sur le cou , accompagné d'un ganglion sous le menton, d'une femme de 40 ans et qui est morte 3 mois après l'opération

Mélanome développé sur le thorax d'un homme de 56 ans qui a refusé l'opération et qui en est mort en 18 mois

	Vaste cancer baso cellulaire térébrant sur naevomatose baso cellulaire		Cancer baso cellulaire
	Cancer baso cellulaire

Du nez

De l'oreille

Des lèvres

Et des seins des femmes : mammae feminarum".

"Des espèces d'élancements se font sentir autour de l'endroit malade, qui est immobile, inégalement tuméfié, parfois même engourdi : immobilis inaequalis tumet, interdum etiam torpet. Les veines du voisinage sont engorgées. Au toucher, la partie est douloureuse chez les uns insensible chez les autres, et parfois bien que non ulcérée, plus dure ou plus molle qu'à l'état normal. D'autres fois, on trouve un ulcère avec des aspérités ; sa couleur rouge est sembable à celle des lentilles."
"Cette affection est des plus graves, pessimum id genus est. D'abord une tuméfaction maligne se forme, puis un carcinome sans ulcère, ensuite un ulcère et enfin un thymium : primum id fit cacohetes deinde ex eo thymium. Aucune de ces affections, excepté le cacohètes, ne peut être supprimée : tollere nihil nisi cacoethes potest".
"Certains médecins se servent de caustiques, médicamenta adurentia, d'autres du cautère avec le fer, quidam ferro adusserunt, quelques-uns pratiquent l'ablation avec le bistouri, quidam scalpello exciderunt, mais aucun traitement n'a jamais réussi necque ulli nuquam medicina profecit". "L'ablation n'empêche pas la récidive, toujours plus grave et qui finit par emporter le malade". (CEL. Med. V, 28).

Les cancers basocellulaires

La dégénérescence maligne des cellules basales entraîne la constitution de tumeurs très particulières, les basocellulaires.
Ils sont connus depuis la plus haute antiquité.
Ils apparaissent essentiellement sur la face, parfois sur le dos, très rarement ailleurs, et presque jamais sur les muqueuses.
Leur développement est lent, étalé sur des années, la tumeur ne devient visible que très lentement.

Toute petite lésion qui dure, qui ne cicatrise pas, qui saignote, est à priori un cancer basocellulaire.

Les kératoses solaires, l'albinisme, la naevomatose basocellulaire, le xeroderma pigmentosum prédisposent au développement de cancers basocellulaires.

Les différents types de cancers basocellulaires

Exulcéreux: Ce n'est qu'une petite croûte qui se reforme de manière incessante
Nodulaire: Le plus fréquent. C'est une petite élevure translucide couverte de télangiectasies. On le compare à une perle posée sur la peau
Ulcéronodulaire: C'est l'évolution normale, la partie superficielle s'érode et forme une plaie inguérissable plus ou moins croûteuse.
Kystique: Le nodule perlé est rempli de liquide séromuqueux.
Sclérodermiforme: C'est une plaque dure scléreuse qui s'étend sournoisement sous l'épiderme. On y voit des télangiectasies et parfois une exulcération. Ils peuvent être très étendus
Pagétoïde: C'est une plaque plus ou moins croûteuse, prurigineuse, à bords légèrement surélevés.
Tatoué: La tumeur perlée est noire et en impose pour un mélanome.
Ulcus Rodens: C'est l'évolution tardive d'un cancer basocellulaire. L'évolution profonde a détruit les éléments de la peau. C'est un trou à la place du nez, de la bouche ou de l'oeil

cancers basocellulaires

ulcus rodens

épithélioma basocellulaire pagétoïde

épithélioma tatoué

épithélioma tatoué

Les cancers spinocellulaires

épithéliomas intraépithéliaux et les épithéliomas tumoraux

Récidive d'une maladie de Bowen déjà opérée	Epithelioma spinocellulaire de la marge anale	Maladie de Bowen dégénérée en spinocellulaire	Maladie de Bowen dégénérée en spinocellulaire sur le gland
Maladie de Bowen sur une jambe. Stade intra-épithelial donc bénin

formes tumorales

Cancer spinocellulaire de l'oreille	Cancer spinocellulaire de la grande lèvre sur une maladie de Paget vulvaire	Cancer spinocellulaire primitif de la petite lèvre	Cancer spinocellulaire de la joue
Cancer spinocellulaire ulcéré

ulcération

Cancer spinocellulaire de la lèvre inférieure	Cancer spinocellulaire du gland développé sur LSA	Cancer du plancher de la bouche	Cancer spinocellulaire ulcéré du bord latéral de la langue
Cancer spinocellulaire du cuir chevelu	Cancer spinocellulaire de la joue d'un albinos	Maladie de Bowen dégénérée en spinocellulaire	Cancer spinocellulaire primitif d'une lèvre du méat urinaire

Grains de beauté, naevus

Définition - Situation

Naevus

Il est composé de naevocytes.
Le naevocyte est un mélanocyte qui n'a pas réussi sa migration embryologique jusque dans l'épiderme.
Nous avons tous à la naissance des naevocytes , dont certains vont se multiplier et donner naissance aux naevus.
Certains nouveaux nés ont déjà de grands naevus.
Tout sujet a au moins un grain de beauté, certains en ont des centaines .
Multiplication des naevocytes , donc apparition des grains de beauté , principalement après la puberté jusque vers 25-30 ans. Stabilisation ensuite et peut être même des régressions.

Description

Tache ou petite tumeur bombée, saillante, de consistance ferme ou molle, colorée ou non, parfois traversée par de gros poils.
Taille variable, de la petite tache de 1 mm de diamètre à la petite tumeur de 1 cm de diamètre.
Siège n'importe où, préférentiellement sur le thorax et les jambes, mais aussi visage, cuir chevelu, plantes des pieds ,organes génitaux, anus.

Evolution

Chronique.
Tendance à l'augmentation de volume et à l'étalement en surface.
Des poils peuvent se développer.

Incidents

Le naevus peut être irrité par les frottements.
Il peut être arraché plus ou moins.
Un kyste peut se développer sur le bulbe d'un poil.
Ce kyste peut s'enflammer et entraîner une sorte de furoncle sous le grain de beauté.
Dépigmentation autour du naevus.
Toutes ces situations ne sont pas dramatiques.

Cancérisation

Evolution dramatique.
Le naevus a changé insidieusement.
Augmentation de volume.
Etalement irrégulier de la surface.
Changement de couleur, il est devenu plus noir, ou au contraire s'est décoloré.
La surface est devenu irrégulière.
L'épiderme, à sa surface, s'érode spontanément et saignote.

Précautions

Ne pas exposer les grains de beauté au soleil.
Les protections anti-solaires sont utiles, mais un peu illusoires, car il faut réappliquer la crème anti-solaire très souvent.
Sur un naevus saillant, la crème ne se fixe pas.
Eviter les expositions solaires brutales, éviter l'exposition entre 11 heures et 16 heures.
S'exposer progressivement, les coups de soleil semblent favoriser la dégénérescence des naevus.
Protéger les enfants.
Faire opérer les naevus situés dans les zones dangereuses, plantes des pieds, jambes, organes génitaux, dos.
Faire examiner le naevus régulièrement.
Faire des photos pour mieux les surveiller.
Faire opérer en cas de doute et analyser la pièce opératoire.

Les idées fausses

Dire qu'il ne faut pas enlever les naevus :
on peut toujours les opérer , mais il faut que ce soit bien fait.
Un grain de beauté pileux ne dégénère pas :
ce n'est pas vrai , c'est lorsque la cancérisation a eu lieu que les poils disparaissent.

A retenir

Faire surveiller les grains de beauté.
Ne pas les exposer au soleil.

les mélanomes

Les mélanocytes proviennent de la crête neurale pendant le développement embryonnaire. Ils colonisent l'épiderme où ils sont plaqués contre la face externe de la membrane basale.
Certains n'arrivent pas jusqu'à l'épiderme, ils restent dans le derme. Ce sont alors des naevocytes qui, en se multipliant, vont donner les grains de beauté, parfois dès la naissance, dans la plupart des cas après l'âge de 7-8 ans et surtout à la puberté.
Les mélanocytes sont répartis inégalement sur la surface de l'épiderme, presque absents des paumes, plantes, muqueuses et cuir chevelu, une centaine au mm², très nombreux par contre dans la papille des poils et des cheveux et sur les régions découvertes où on en dénombre 2000 à 2400 au mm².
Ce sont des cellules dendritiques, dont les dendrites s'insinuent entre les kératinocytes.
Les mélanocytes subissent des stimulations hormonales, cytokininiques, nerveuses et solaires. Ils interagissent avec toutes les cellules de leur environnement.
Leur nombre diminue avec les années. Après 20 ans, nous perdons 10% de ces cellules tous les 10 ans. Les sujets âgés ne bronzent plus et ne supportent plus le soleil.
Ces cellules produisent de la mélanine, pigment composite concentré dans les mélanosomes, lesquels migrent dans les kératinocytes où ils subissent une dégradation sous l'effet de la glutathion réductase.
Les sujets pigmentés sont déficitaires en cette enzyme. Ils n'ont pas plus de mélanocytes que les sujets non pigmentés, mais leurs mélanosomes ne sont pas dégradés.
La mélanine est produite à partir de la tyrosine dont une partie provient du métabolisme de la phénylalanine. Une enzyme, la tyrosinase, initie le processus de polymérisation qui aboutit à la mélanine.
Les mélanocytes sont soumis comme les autres cellules de l'épiderme aux effets néfastes des U.V. et des radicaux libres.
Les antioncogènes interviennent ici également, que ce soit la Protéine P53, les enzymes de réparation de l'ADN et ceux dont nous ne connaissons pas encore bien le rôle que sont les Interférons et autres cytokines ou les anti-radicaux libres.
Les mélanocytes sont soumis également à tous les oncogènes de notre environnement chimique, en particulier.
La cancérisation des mélanocytes aboutit au mélanome malin. Elle peut se produire n'importe où en peau saine ou sur un grain de beauté, partout où il y a des mélanocytes.
Il ne faut pas confondre les taches, par dépôt de pigment, et les taches par multiplication des mélanocytes.
Le dépôt de pigment peut avoir une origine exogène, tatouage ou dépôt médicamenteux. Il peut provenir d'une mélaninophagie dans les cellules du derme.
Les grains de beauté correspondent à une multiplication des naevocytes.
Ces taches sont habituellement fixes, très peu évolutives et restent stables dans le temps.
Lorsqu'il d'agit de mélanocytes dégénérés, ils ne sont plus réfrénés, ils se multiplient, envahissent l'épiderme et le derme. La tache change alors de forme, de couleur, d'épaisseur dans un temps relativement bref, quelques mois. On peut suivre les changements par rapport aux autres taches, qui ne changent pas.

Toute tache nouvelle, ou toute tache qui change, doit être considérée comme suspecte.

Les marqueurs sériques du mélanome

ICAM 1 (assez fiable)
NSE
LASA P
PCR Tyrosinase (assez fiable)
Protéine S100
MIA (melanoma inhibiting activity) le plus fiable

Les marqueurs histologiques

Classification

1- Mélanome superficiel extensif (SSM) : 70% des cas

Tache d'abord punctiforme qui va s'étaler, les bords seront polycycliques, la teinte irrégulière, de rosâtre à brun ou noir, donnant un aspect polychrome, et, après un délai variable de quelques mois à quelques années, apparition d'un épaississement tumoral de teinte rosâtre à brunâtre. L'épiderme fragilisé peut s'éroder, faire se développer une croûte qui se détache facilement, entraînant un saignotement.

2- Mélanome nodulaire : 10% des cas

Il s'agit d'une tumeur d'emblée pigmentée, parfois en dôme, et dont l'extension avec épaississement est rapide.

3- Mélanose de Dubreuilh évoluée : 10% des cas

Sur le visage essentiellement, tache brunâtre à noir foncé, évoluant depuis des années pour atteindre parfois des surfaces très grandes. L'épaississement ou l'apparition d'une tumeur noirâtre ou l'induration sont le signe de la dégénérescence.

4- Mélanome des extrémités : 5% des cas

Le début peut-être une tache sous-unguéale ou sur la pulpe. L'extension est habituelle, nodulaire avec destruction de l'ongle et développement d'une tumeur très souvent achromique.

5- Mélanome sur naevus :

Ce sont essentiellement les grands naevus congénitaux sur lesquels peuvent apparaître des mélanomes nodulaires.

6- Mélanome des muqueuses :

Très trompeurs, cachés, ils peuvent se développer à bas bruits. Il faut les distinguer de la mélanose de Laugier-Huntziger.

7- Mélanome achromique :

Tout mélanome peut-être incolore, surtout lorsqu'il est évolué et ulcéré. La teinte de la tumeur est grisâtre, saignotante au moindre contact.

8- Mélanome régressif :

Très dangereux car ils disparaissent, comme autodigérés pendant que les métastases se développent sans qu'on puisse jamais retrouver le mélanome initial.

9- Métastase régionale :

Au pourtour d'un mélanome même bien opéré, des nodules tumoraux noirâtres peuvent se développer.

10- Métastase générale :

On les voit aussi bien sur la peau, n'importe où par rapport au mélanome initial, dans les viscères, foie, cerveau, poumons, système nerveux périphérique ou os.

Quelques images

Mélanome superficiel extensif du dos du pied stade III	Mélanome superficiel extensif sur un membre chez une femme	Mélanome malin superficiel extensif du dos chez un homme	Sur le dos d'un homme de 57 ans, une tache surmontée d'une tumeur achromique
Jeune femme de 27 ans porteuse d'un mélanome superficiel extensif de la jambe	Jeune femme de 27 ans porteuse d'un mélanome superficiel extensif de la jambe	Malade de 72 ans ayant depuis 2 mois une petite tache sur la joue. Il s'agit d'un mélanome superficiel extensif au stade strictement intra-épidermique	Mélanome superficiel extensif
Vaste mélanome de grade III dépassé	Vaste mélanome où l'on retrouve l'asymétrie, les bords irréguliers, la dyschromie et l'épaisseur tumorale au centre qui est en partie décolorée

Ongle noir

Etiologies

Hématome
Mycose
Lichen
Pigmentations congénitales et raciales
Pigmentations iatrogènes
Botriomycome
Mélanome

Introduction

L'hématome

Un coup de marteau, l'ongle écrasé dans l'embrasure d'une portière provoquent un hématome sous l'ongle. Ces circonstances sont suffisamment explicites pour expliquer le noircissement de l'ongle. Il existe des suffusions hémorragiques très sournoises, se développant très lentement à la suite de microtraumatisme, de micro compressions dans les chaussures, et qui peuvent être favorisées par des troubles de la crase sanguine. Dans ce cas le liseré unguéal peut être pigmenté par le dépot de globules rouges et en imposer pour un mélanome. Le diagnostic ne sera apporté que par la biopsie, ou même l'intervention chirurgicale.
Les mycoses pyocyaniques peuvent entraîner des colorations parfois très foncées, presque noires, nous ne reviendront pas sur ces causes traitées dans un chapitre précédent.

Le lichen

Il s'agit d'une maladie très polymorphe pouvant atteindre la peau, les muqueuses et les phanères. Dans sa variété pigmentogène, il peut entraîner la formation de bandes longitudinales plus ou moins pigmentées. Le diagnostic est facile s'il y a d'autres éléments cutanés, très difficile si l'atteinte des ongles est isolée. Plusieurs ongles sont atteints.

Les pigmentations congénitales et raciales

Les sujets à peau noire ont très souvent sur un ou plusieurs ongles des stries longitudinales, plus ou moins noires. C'est banal, et parfaitement bénin.

Les pigmentations iatrogènes

Elles sont relativement fréquentes et atteignent habituellement plusieurs ongles.
Les sels d'argent peuvent se déposer dans l'ongle et souligner la région distale de la lunule. L'Argyrie n'est plus fréquente, car les sels d'argent ne sont plus guère utilisés.
Les plus fréquentes concernent les médications modernes, en particulier les médicaments antimitotiques qui déclenchent des mélanonychies longitudinales multiples aussi bien aux doigts qu'aux orteils. Nous citerons l'Hydroxyurie(Hydréa), mais d'autres antimitotiques peuvent être responsables.
Chez les sujets soumis à des traitements antirétroviraux tels que l'AZT, on peut voir se développer des pigmentations longitudinales qui proviennent de la matrice, mais sans pigmentation de repli sus unguéal.
Lorque plusieurs ongle sont atteints, il faut toujours penser à l'effet d'un médicament pris par voie interne.
Les pigmentations plus ou moins noirâtres homogènes de tout l'ongle ou de plusieurs ongles, peuvent être dues à des applications externes (bains de MnO4K, badigeons de NO3Ag , manipulations de henné...) ou à des contacts professionnels de substances qui peuvent tacher l'ongle. Le diagnostic est simple, il suffit de limer ou de gratter l'ongle pour voir disparaitre la coloration.

Le botriomycome

Il s'agit d'une tumeur vasculaire développée dans le lit de l'ongle. Sa teinte est habituellement rouge. Une coagulation intravasculaire peut lui donner une teinte noirâtre qui peut faire craindre le pire. En fait c'est tout à fait bénin.

Le mélanome ou panaris mélanique

C'est la pire des situations et dans 25% des cas, très trompeur du fait de l'absence de pigment.
Il faut toujours faire biopsier une tache d'apparition récente isolée sur un ongle. L'idéal est de faire une exérèse biopsie, car si on a la malchance de trouver un mélanome malin, on risque moins de déclencher une dissémination des cellules malignes.
Dans certains cas , il s'agit d'un naevus congénital d'apparition tardive. C'est rare et toute tache ou modification chronique du repli sus unguéal, à fortiori s'il s'agit d'une tumeur, doit faire soulever la plus grande méfiance.
Parfois on aura la chance de diagnostiquer un syndrome de Laugier-Hunziger qui n'est qu'un dépôt de pigment sans cellules malignes.

Le mélanome acrolentigineux
(Acral Lentiginoux Melanoma ALM.), le plus fréquent.
Le mélanome superficiel extensif
(Superficial Spreading Melanoma SSM.)
Le mélanome nodulaire primitif.

Une tache noire ou brunâtre dans le lit de l'ongle ou le repli sus unguéal.
Une tache des téguments péri unguéaux. C'est le signe de Hutchinson.
Une tache longitudinale qui provient du liseré de l'ongle et dans la matrice et se prolonge tout le long de l'ongle jusqu'au bord libre.
Enfin si le malade a été négligent pour une tumeur saillante qui détruit l'ongle et qui n'est pas forcément pigmentée. La disparition de l'ongle est pathognomonique du mélanome. Ces tumeurs envahissent tous les téguments de la pulpe.
Toute tumeur même achromique provenant de l'ongle que ce soit de la matrice ou d'un bord latéral doit être considérée comme suspecte de mélanome.
L'évolution des mélanomes est catastrophique, sauf si le diagnostic et l'intervention ont été précoces. Dans les autres cas, les ganglions lymphatiques sont souvent déjà atteints. L'intervention devient alors très lourde. Il faut, outre l'amputation de l'orteil ou du doigt et du métatarsien ou métacarpien correspondant, faire un curage ganglionnaire, et envisager une thérapeutique par chimiothérapie et immunothérapie, malheureusement très aléatoire.
Taches sur :
- Un ongle : Hématome, Mycose, Botriomycome, Naevus, Laugier-Hunzicker, Mélanome
- Plusieurs ongles : Mycose, Lichen, Pigmentations raciales, pigmentations iatrogènes internes ou externes, Métastases de mélanomes
Attention le mélanome est dans 25% des cas achromique.

Conduite à tenir
- Interrogatoire à la recherche de traumatismes
- Existence d'autres lesions cutanées
- Durée d'évolution
- Prise de médicaments
  
  Prélèvements :M ycologiques
  Biopsie : Suspicion de lichen
  Biopsie exérèse : Naevus - Tache longitudinale isolée
  Intervention chirurgicale : Simple pour le botriomycome - Complexe pour le mélanome

Pronostic

Cancer basocellulaire

Le cancer basocellulaire est donc relativement bénin puisqu'il n'y a qu'une malignité locale et, à terme, éloigné.
Le siège du cancer a une grande importance dans l'évaluation du pronostic. Les plus graves sont ceux qui se développent dans l'angle interne de la paupière inférieure près du canthus, dans le sillon nasogenien, sur le bout du nez, dans la columelle, sur la lèvre supérieure, sur la conque de l'oreille et dans le sillon rétroauriculaire. Les cancers du cuir chevelu sont assez grave également.
Le génie évolutif du cancer est propre à chaque patient. Dans les mêmes conditions, certains verront leur cancer évoluer rapidement, récidiver après traitement, devenir creusant, nécrosant, d'autres, au contraire, auront des évolutions très lentes et, nous l'avons même vu, des disparitions spontanées.

Cancer spinocellulaire (épidermoïde)

Il dépend du degré d'évolution de la lésion. Habituellement, ces cancers se développent rapidement, ce qui amène les patients à consulter sans trop tarder. Et c'est ce qui les sauve.
Ces cancers métastasent assez rapidement dans les ganglions lymphatiques. A partir de cette atteinte, les métastases peuvent évoluer rapidement dans les poumons ou le système nerveux central.
S'il n'y a pas d'extension aux ganglions lymphatiques, le pronostic est excellent. Le traitement chirurgical est dans la plupart des cas suffisant. Il n'est cependant pas inutile de compléter par une radiothérapie locorégionale, surtout si la tumeur a évolué sur plus de 6 mois.
Le pronostic est toujours moins bon si le sujet a moins de 50 ans. Au delà, il est d'autant meilleur que le sujet est plus âgé.
Les cancers des muqueuses buccales sont plus rapidement évolutifs.
Les cancers des muqueuses génitales peuvent évoluer très vite, mais il faut aussi tenir compte de l'âge et du développement du cancer sur une lésion prééxistante : maladie de Bowen, dysplasie, lichen
scléro-atrophique, où les risques évolutifs sont ralentis.

Mélanome

Il est extrêmement variable et étroitement lié à l'épaisseur de la tumeur, c'est à dire à son degré d'extension en profondeur. Plus la tumeur est ancienne, plus le risque d'extension en profondeur et en épaisseur est grand.
Le pronostic est d'autant moins mauvais que le diagnostic est plus précoce.
Les mélanocytes devenus malins se multiplient sans être réfrénés d'abord dans l'épiderme,
c'est le stade I où les risques métastasiques sont nuls.
Le pronostic est excellent : 100% de guérison à 5 ans.
Avec un degré de plus, les mélanocytes malins franchissent la basale épidermique et se multiplient dans le derme papillaire où ils peuvent déjà passer dans les capillaires lymphatiques, mais le risque est faible.
C'est le stade II.
Le pronostic est excellent : 95% de guérison à 5 ans.
Avec un degré de plus, l'extension se fait dans le derme réticulaire,
c'est le stade III.
Le pronostic est moins bon : 55 à 75% de guérison à 5 ans selon les statistiques.
Avec un degré de plus, tout le derme est envahi. Le risque métastasique est très grand.
C'est le stade IV.
Le pronostic est de 35% de guérison à 5 ans.
Enfin, la tumeur s'étend dans le tissu sous cutané.
C'est le stade V
avec un pronostic de 5% de guérison à 5 ans.
Toute cette évolution se fait de façon très variable en quelques mois, mais plutôt en quelques années,
2 à 3 ans, voire en 5 ans.
C'est la classification de Clarke qui a été publiée en 1972 et qui ne reflète qu'une part des réalités. Il faut également tenir compte des mélanomes sur naevus, des dégénérescences de naevus dysplasiques, des mélanomes acraux, des mélanomes des muqueuses, de la mélanose de Dubreuilh dont les pronostics sont très variables du fait des grandes différences de durée d'installation.
Les métastases sont d'abord ganglionnaires ou locorégionales, puis viscérales, pulmonaires, hépatiques, cérébrales et généralisées.
Certains mélanomes peuvent régresser et même disparaître tandis que les métastases se développent. Il existe des cas de lésions métastasiques sans que l'on ne trouve jamais le mélanome initial.

Techniques thérapeutiques

Elles sont à déterminer en fonction du type clinique de tumeur, du type histologique supposé d'après l'aspect clinique, de l'ancienneté de la lésion, de la rapidité évolutive, et surtout, du siège.
Le dermatologue limitera ses possibilités thérapeutiques en fonction de ses aptitudes professionnelles et des risques qu'il se sent capable de prendre en tenant compte de l'âge du patient.
Pour notre part, nous procédons au curetage suivi d'électrocoagulation. En ce qui concerne les cancers basocellulaires nous nous limitons aux formes planes pagétoïdes, aux formes perlées et tumorales extériorisées et bien limitées. En ce qui concerne les épithéliomas spinocellulaires, nous ne sommes limités que par la taille de la lésion et l'existence ou non d'une adénopathie.

Epithéliomas basocellulaires

Les épithéliomas basocellulaires que nous traitons sont d'abord arrachés à la curette, en pinçant la peau sous la tumeur entre le pouce et l'index pour la faire saillir et pour éviter le saignement. Le fragment prélevé est donné à l'histologie.
Avec une autre curette, nous grattons tout le tissu mou jusqu'aux zones d'épiderme solide. Puis, nous électrocoagulons en nappe jusqu'à ce que le saignement cesse. Nous grattons à nouveau énergiquement avec une autre curette tout le tissu nécrosé par les décharges électriques, en insistant sur les bords de la plaie, puis nous électrocoagulons à nouveau.
Nous pratiquons ainsi plusieurs fois jusqu'à ce que la plaie ne saigne plus sous la pression de la curette. Dans les jours qui suivent, nous surveillons la cicatrisation tous les 4 ou 5 jours, et, à chaque pansement, nous faisons une application de nitrate d'argent à 5%.
La cryothérapie peut-être utilisée à condition que les cellules soient soumises pendant 5 minutes à une température de moins 170 degrés (Azote liquide). Il faut être équipé d'un appareillage spécial.
La chimiothérapie par voie générale est tout à fait inopérante. La chimiothérapie par injection in situ est efficace momentanément mais favorise l'évolution sclérodermiforme en cas de récidive. La chimiothérapie par la pommade au 5 fluorouracile est très efficace. Malheureusement, les patients cessent les applications dès que la moindre plaie apparaît et, de ce fait, nous assistons à des récidives particulièrement spectaculaires. Elle garde une indication dans le traitement des kératoses et de certains cas de maladie de Bowen. Nous pouvons dans de nombreux cas utiliser l'Interferon Alpha 2B en injection sans la lésion, mais il faut de nombreuses injections et l'Interferon n'est pas toujours bien supporté.
La chimiochirurgie au dichlorure de zinc a été très développée par Mohs, mais elle est connue depuis le 18ème siècle. Elle est très séduisante, mais sa mise en application est d'un tel poids qu'elle est en fait impraticable, et que Mohs lui-même l'a abandonnée pour la chirurgie reglée selon l'histologie sans plus utiliser le dichlorure de zinc.

Epithéliomas spinocellulaires

Les épithéliomas spinocellulaires sont opérés en passant au large de la tumeur et jusqu'au tissu sous-cutané, puis nous procédons à une suture au fil de nylon triple ou double zéro. Il faut bien entendu que la tumeur n'excède pas 1 cm de diamètre et qu'il n'y ait aucune adénopathie. Si l'histologie permet d'affirmer que la basale n'a pas été franchie, on peut en rester là. Sinon, il faut compléter par une radiothérapie. Si la tumeur excède 1 cm de diamètre, il faut la confier au chirurgien plasticien. S'il y a des adénopathies, il faudra envisager un curage ganglionnaire, prévoir une chimiothérapie et une radiothérapie complémentaire.

Conclusion

Auteurs

Docteur Philippe FRANCESCHINI

Bibliographie