la péridurale

by **sarihamid** Sun 28 Aug - 1:59

La péridurale est une technique éprouvée, qui a révolutionné l’obstétrique, et peut apporter nombre de bénéfices aux femmes et aux bébés … quand la situation l’exige.
Mais elle est aussi souvent considérée comme "le passeport pour un bel accouchement", indispensable, anodine … ce qui n’est pas vraiment exact.
Le point sur quelques idées reçues, qui sont distillées partout comme des vérités.

* La pose de la péridurale est indolore :
oui ... SI ET SEULEMENT SI une pré anesthésie efficace a été posée, et si l’anesthésiste attend le temps nécessaire (c’est rapide) que l’anesthésie agisse.
Sinon la pose peut être très douloureuse.
Tous les anesthésistes ne le font pas (certains refusent même de le faire sous des prétextes divers).
Il faut savoir aussi que malgré l’anesthésie locale, il est possible de sentir le passage de l’aiguille – notamment quand elle traverse le ligament inter vertébral -, et de ressentir comme des "coups de jus" au passage du cathéter, très désagréables voire douloureux mais pas grave.

* Le médecin pique durant la contraction pour qu'on ne sente pas la douleur :
C’est une idée reçue diffusée par beaucoup de femmes. C’est faux : nombre d’anesthésistes attendent d’eux même que la contraction passe pour piquer. Si ce n’est pas le cas, il faut REFUSER de subir ça pendant la contraction. Déjà parce que le fait de se courber immobile durant une contraction est extrêmement pénible et douloureux. Ensuite parce que le fait de sentir ou pas la pose de la péri dépend quasi uniquement de la pose d’une pré anesthésie efficace avant ou pas … Sauf si les contractions s'enchaînent, le mieux est d'attendre que la contraction passe et se mettre en position ensuite.

(il faut savoir que certains médecins n'apprécient pas du tout et menacent de planter tout là si vous demandez simplement d'attendre que la contraction passe ...)

* L'utilisation de la péridurale permet d'être moins fatiguée :
oui dans la mesure ou elle permet à la mère de dormir - notamment en cas de travail très long
non car elle court circuite totalement le jeu harmonieux des hormones, et bloque la sécrétion des hormones "ad hoc" au moment nécessaire (notamment celle des endorphines qui inondent la mère et le foetus en fin de travail et juste après, et celle des cachétolamines qui "donnent un coup de fouet" juste avant l'expulsion et après).

* la péridurale permet une meilleure récupération post accouchement :Affirmation gratuite et sans aucun fondement. L'expérience de nombre de femmes semble aller dans le sens inverse, et cela peut s’expliquer notamment par le fait que sous péridurale la femme ne bénéficie pas du jeu hormonale "ad hoc".

* la péridurale est particulièrement indiquée en cas d'accouchement par les reins :
dans les conditions hostos, oui ; parce que dans les conditions hostos TOUT EST FAIT pour décupler ARTIFICIELLEMENT la douleur (et particulièrement quand on accouche par les reins):
- position couchée (une torture si on accouche par les reins)
- poche rompue artificiellement
- pose de perf d'ocytocine
Hors conditions hostos, hors protocoles, non ... il est tout à fait possible de vivre un bel accouchement par les reins, même si c’est douloureux.
Voir plus bas ("une autre approche qui joue sur le ressenti de la douleur") ce qui peut aider à bien le vivre.

* La péridurale permet d'éviter une anesthésie générale en cas de césarienne :
Faux ...
>>> les doses utilisées pour l'analgésie péridurale sont loin d'être suffisantes pour pratiquer une césarienne : la mère souffrirait car ces doses ne sont pas anesthésiques
>>> c'est la rachi qui est utilisée en cas de césarienne programmée ; pose rapide, agit immédiatement mais sa durée d'efficacité de deux heures maxi d'action non renouvelable fait qu'elle ne peut être posée en lieu et place de la péridurale
>>> si une césarienne devient nécessaire, et que la femme est déjà sous péridurale, deux cas de figure :
- il n'y a pas extrême urgence : il est possible de pratiquer une ré injection de produits anesthésiques via le cathéter de la péridurale, pour pouvoir pratiquer une césarienne sans faire souffrir la mère ; cette dose met entre quelques mn et 30 mn à agir
- il y a extrême urgence : la péridurale ne peut assurer l'anesthésie, et la réinjection risque de prendre trop de temps pour être efficace ; une anesthésie générale est posée pour pouvoir agir très rapidement. Mais c’est une situation rarissime.
>>> si une césarienne devient nécessaire, et que la femme n'est pas sous péridurale, deux cas de figure :
- il n'y a pas extrême urgence : il est possible de poser une rachi anesthésie
- il y a extrême urgence : une anesthésie générale est posée pour pouvoir agir très rapidement
Il parait évident que le choix "pose antérieure de péridurale" n'apporte pas vraiment de bénéfices particuliers si une urgence survient, versus le choix "accouchement sans péridurale" ; d'autant moins que la pose de péridurale augmente les risques de devoir recourir à une césarienne, en extrême urgence ou pas.

* Un tatouage au mauvais endroit du dos interdit la pose de la péridurale :
Non …
Du moins c’est dépendant de l’anesthésiste, et du tatouage.
Aujourd’hui il semblerait que les choses évoluent vers une possibilité de plus en plus fréquente de poser la péridurale malgré un tatouage au mauvais endroit.

* La péridurale est une technique anodine :
pas vraiment ...
>>> elle nécessite la présence d'une équipe comprenant au minimum l'obstétricien, la sage femme et l'anesthésiste, ainsi qu'un bloc chirurgical tout proche et une salle de réanimation (donc il peut y avoir des conséquences graves nécessitant une intervention en urgence)
>>> elle implique l'utilisation de produits puissants, auxquels le corps de la femme et du bébé peuvent réagir de façon inattendue et brutale
>>> elle implique la nécessité d'une perfusion de "remplissage" pour éviter les chutes de tensions brutales de la maman
>>> elle implique la nécessité de monitorer le fœtus en continu pour surveiller ses réactions aux produits (ce qui signifie qu’il peut y avoir des réactions négatives du bébé aux produits)
>>> les effets secondaires et toxiques ne sont pas rares, et vont du "bénin" (démangeaisons, vomissements violents) au gravissime autant pour le bb que pour la mère, étant entendu que les "bénins" étant les plus fréquents et les gravissimes les très très rares (mais quand ça tombe dessus, une telle cata, je crains qu'on se moque complètement que ça touche seulement une femme ou un bb sur 10.000 ou 100.000 ; pour son bb ou soi, c'est 100% cata ...)
>>> effet "inattendu" sur bébé : ce sont des bébés plus léthargiques que les "sans péri", ils tètent moins bien surtout

* Il n’y a aucun risque de paralysie :
Faux
Même si la pose de péridurale se fait à un endroit où il n’y a pas de risques de léser la moelle épinière, la péridurale peut entraîner des hématomes et abcès médullaires susceptibles de provoquer des paraplégies. Rarissime. Mais possible.

* la péridurale est une technique fiable et garantie :
>>> Garantie à 100% absolument pas ; il existe un certain nombre de contre indications à cette analgésie, qui peuvent surgir de façon imprévisible : boutons dans le dos, poussée de fièvre, taux bas de plaquettes ... liste non exhaustive
>>> il n'est pas tjrs possible de la poser, même si à la consultation anesthésiste il vous a été dit que ça ne posait pas de problème
>>> Fiable non plus : la péridurale peut être latéralisée (efficace uniquement sur un côté), inefficace totalement sans qu'on sache pourquoi, efficace x mn / heure et totalement inefficace ensuite ...
>>> Il importe, à mon sens, même si on désire accoucher sous péridurale, d’envisager "le cas où" … où elle ne serait pas possible à poser, pas efficace … accepter tous les protocoles (déclenchement, rupture de poche, position couchée …) en comptant sur la péridurale et ne pas pouvoir en bénéficier conduit trop souvent à un accouchement cauchemardesque.
D’où la nécessité d’anticiper et de se prévoir des "roues de secours" au cas où : liberté de déambulation, bain, chant ou autres (voir plus bas).

* la péridurale n'a pas d'impact négatif sur le travail :
Faux ...
>>> il est recommandé de ne pas la poser avant 3/4 cm de dilatation pour minimiser les risques d'effets négatifs sur le travail
>>> il est souvent mis dans la perfusion des ocytociques pour maintenir le travail à une "cadence satisfaisante" ... pourquoi le faire si la péridurale ne ralentissait pas voire n'arrêtait pas le travail ?
>>> la péridurale impose très souvent de rester plus ou moins immobile sur la table de travail, et la position la plus fréquente est la très classique "couchée sur le dos pieds ds les étriers" ... or c'est la position qui complique les choses au bébé, limitant son oxygénation, décuplant les risques de coinçage, lui rendant les choses bien plus difficiles ; mais on préconise de plus en plus la position "couchée sur le côté gauche" pour pallier aux soucis de rythme ou pour faciliter la descente du bébé
>>> sous péridurale, la "poussée réflexe" (c'est le corps qui travaille tout seul, et avec quelle efficacité) est infiniment plus rare ; la péridurale impose trop souvent de pousser sans vraiment la sensation de poussée (sensation qui n'est pas la poussée réflexe, ce sont deux choses différentes), de pousser "sans avoir besoin", de pousser suivant ce que dit la sage femme, en expir bloqué (poussée relativement efficace mais oh combien destructrice pour le périnée, et asphyxiante pour le bébé et la femme) ... ce qui entraîne parfois des nécessités de recourir aux extractions instrumentales (souffrances foetales du bébé et ou inefficacité des poussées)

* la péridurale accélère le travail :
Faux dans la grosse majorité des situations - sauf :
>>> dans le cas ou la femme est submergée par la douleur, qu’elle est totalement dépassée, contractée et que la douleur engendre un stress violent nocif pour le travail : la péridurale en libérant du carcan de la douleur peut permettre l’apaisement du stress, et l’ocytocine souvent injectée peu avant ou après permet souvent un bon maintien des contractions
>>> dans le cas ou le col est "hypertonique" : la péridurale peut lui permettre de se relâcher
>>> il arrive aussi que la femme soit immobile durant des heures, et quand on lui pose la péridurale, elle se redresse, s'assoit, fait le dos rond ... cette simple mobilisation et changement de position pour une position bien plus favorable à un travail rapide suffisent parfois à relancer une situation qui paraissait bloquée. Et le bénéfice en est attribué à tort à la péridurale.
Pourtant souvent le travail semble s'accélérer après la pose de la péridurale ... mais ce n'est pas du à la péridurale : c'est dû aux ocytociques qu'on peut injecter sans se soucier de la douleur maternelle qu'ils pourraient induire ...

* la péridurale ne traverse pas la barrière placentaire, donc elle ne peut pas avoir d'impact sur le bébé :
Faux et archi faux.
Quand il y a injection de la péridurale, elle commence très rapidement à être résorbée par les veines péridurales maternelles et les produits sont détectables dans la circulation sanguine maternelle dix mn environ après la pose. Tout produit présent dans la circulation sanguine maternelle est susceptible de traverser le placenta : c'est une question de taille des molécules, et les produits de la péridurale, morphiniques (ou morphomimétiques) et anesthésiques locaux traversent autant l'un que l'autre la barrière placentaire.
Ils peuvent avoir des effets négatifs sur le bébé qui nait : souffrances foetales (bradycardie) tant qu'il n'est pas né et dépressions respiratoires après la naissance.

Mais les effets nocifs de la péridurale sur le bébé ne se limitent pas à ça.
>>> Il n'est pas rare que la mère fasse un malaise vagal suite à la pose de la péridurale ; le bébé accuse le coup, et son rythme cardiaque montre des perturbations qui peuvent s'étaler sur 15 mn
>>> la péridurale limite énormément la mobilité de la femme, et oblige le plus souvent à la position couchée (sauf la péridurale déambulatoire, mais elle est rare car impose un matériel extrêmement onéreux) : la pire position qui soit pour bébé qui nait :
- mécaniquement cette position lui complique les choses, rendant sa progression plus difficile ;
- bébé écrase de tout son poids, dans cette position, les vaisseaux chargés de l'oxygéner, ce qui le rend plus intolérant aux moindres variations de l'oxygénation (combien de monitoring à plat dos sont inquiétants et redeviennent normaux dès que la femme se positionne autrement ?)
- la péridurale transforme les muscles maternels censés aider bébé dans sa progression en une suite d'oreillers mous au mieux inefficaces au pire gênants
- la position "à plat dos" favorise les malpositions foetales (en entravant bébé dans ses tentatives pour pivoter et s'engager dans une bonne position) et les blocages de bébé dans le bassin maternel
>>> la péridurale "bloque" la femme sur la table de travail (sauf en version déambulatoire) : elle ne peut marcher, adopter une position verticale qui favorise la progression de bébé ; elle peut – sauf bloc moteur (impossibilité de bouger), réaction dépendante des produits et de la femme et peu prévisible – souvent quand même se mettre sur le côté, s’asseoir voire se mettre à 4 pattes
>>> la péridurale oblige très souvent à utiliser des ocytociques ; ces hormones artificielles sont à risques pour le bébé qui nait :
- elles induisent des contractions violentes et rapprochées, pas toujours supportées par le bébé ;
- les ocytociques artificielles bloquent la production d'ocytocine naturelle, sans apporter les avantages des ocytocines naturelles (au niveau de la sécrétion d'autres hormones, les endorphines, au niveau de l'effet positif sur les cerveaux maternel et foetal) ;
- les ocytociques laissent des traces après la naissance : les bébés nés sous ocytociques artificielles pleurent plus, ont plus de difficultés d'alimentation et de sommeil ; ils nécessitent bien plus souvent la visite chez un ostéopathe qui "remet" en douceur le corps de bébé malmené par la violence de ces hormones synthétiques
>>> la péridurale coupe le bébé de sa mère : elle ne réagit plus à ses mouvements, le corps maternel ne l'accompagne plus dans sa progression, il est seul pour traverser cette épreuve
>>> la péridurale peut induire des fièvres maternelles inexpliquées ; lors du travail, il peut être normal que la température monte d'un degré ; mais avec la péridurale, la température maternelle peut dépasser parfois, sans qu'on l'explique, 39° ; le foetus ne sait pas régler sa température ... si la température maternelle grimpe, la sienne aussi. Un bébé qui nait avec de la fièvre est suspecté d'avoir développé une infection, d'où des examens douloureux, voire très douloureux, invasifs et à risques (de provoquer une infection nosocomiale), parfois un envoi du bébé en néonat - dans l'hôpital où la mère a accouché ou dans un autre hôpital si ce dernier n'est pas habilité à conduire les examens requis ... et tout ça pour RIEN le plus souvent puisque la fièvre maternelle (et donc la fièvre du bébé) ne sont pas induites par une infection ...
>>> la péridurale oblige à un "remplissage" du corps maternel par des solutions liquides (pour limiter les risques de malaises vagals) ; quelle que soit la durée du travail, il est perfusé en continu des quantités de liquides, qui ont un rôle négatif ...
... tant sur la mère :
- la vessie se remplit très vite et la péridurale très souvent désamorce totalement le réflexe de faire pipi ; d'où la nécessité de sonder - et les risques d'infections urinaires ne sont pas nuls …
- risques d'oedèmes post accouchement
... que sur le bébé :
- bébé oedémateux aussi, qui doit perdre de l'énergie pour éliminer plus de liquide que normalement
- d'où un bébé plus fatigué, moins enclin à téter ;
- le fait qu’on "remplit" la mère avec des solutés "remplit" aussi le bébé, et du coup la perte de poids – en fait une perte surtout conséquente de liquide – est importante quand l’œdème se résorbe. Or une perte de poids supérieure à 10% du poids total du bébé à la naissance inquiète souvent les soignants et implique parfois des examens / surveillance approfondis, voire un séjour plus long … sans nécessité
- si allaitement, le manque de stimulation du bébé et les oedèmes perturbent la montée laiteuse et peuvent provoquer des montées brutales, induisant des douleurs, engorgements ... et difficultés supplémentaires pour le bébé à téter
>>> certains bébés naissent comme "shootés" après un travail sous péridurale, et mettent plusieurs jours à atterrir, bien téter (ce qui risque aussi et en plus de perturber la montée laiteuse et l'établissement d'une bonne lactation), et arrêter de dormir en quasi constant.

* la péridurale permet de tout ressentir sauf la douleur :
Plutôt faux ...
>>> la péridurale n’est pas un produit dont la composition est fixe d’un médecin à l’autre, d’un hôpital à l’autre ; c’est un produit composé en général de morphiniques (ou morphomimétiques), anesthésique local, adjuvant ; chaque composant peut être sous forme de médicament x ou y (de même que pour le paracétamol, il existe x médicaments de noms, concentrations et présentations différentes), et les dosages et proportions varient selon nombre de facteurs inhérents à la patiente ou au médecin (beaucoup ont leurs "produits préférés" …) ; l’utilisation dans la péridurale d’un seul composant (morphinique ou anesthésique local) conduit à des résultats aléatoires et en général peu satisfaisants, c’est la raison qui a conduit à utiliser ces deux produits conjoints.
>>> chaque femme réagit différemment à ces produits
>>> les deux points précédents expliquent pourquoi il peut y avoir des témoignages si opposés sur ce qu’on ressent sous péridurale
>>> de nombreux témoignages de femmes qui ont vécu les deux (qui on vécu un ou plusieurs accouchements sous péridurale par choix, et un ou plus accouchement sans péridurale par choix) insistent bien sur le fait qu’un accouchement sous péridurale n’est pas un accouchement où seule la douleur est absente : la péridurale a un impact sur bien d’autres choses, et pas de façon positive.
Une chose est sûre : la péridurale perturbe complètement les sécrétions hormonales qui régissent au bon déroulement du travail ; et ces hormones jouent sur de nombreux tableaux : mise en route du travail, déroulement du travail, installation de la poussée réflexe, émotions partagées avec le bébé, mémorisation des sensations, énergie en fin de travail, montées de lait … etc … ce qui fait qu’un accouchement sous péridurale est loin d’être un accouchement "sans péridurale" avec la douleur en moins.

* la péridurale est le seul moyen de ne pas avoir mal durant le travail
C'est le seul moyen, hormis l'anesthésie générale, de supprimer totalement la douleur (quand elle est efficace).
Il existe :
>>> d’autres traitements médicamenteux :
- masque – oxygène, ou gaz hilarant : effet on ne peut plus aléatoire …
- injection(s) de nubain ; c’est un morphinique qui peut causer de sérieux problèmes à bébé, au point que certaines maternités ne l’utilisent plus ; effet … aléatoire … parfois rien du tout, parfois sommeil, parfois on a tjrs très mal mais on s’en fout (on est shootée) …
- des médicaments tels que atarax, valium, tranxène … ça assomme la femme mais l’action sur la douleur est quasi nulle …
- anesthésie du nerf honteux : insensibilise toute la zone pelvienne ; très utile en cas d’extractions instrumentales, sutures … mais quasi abandonnée au profit de la péridurale …
- rachi anesthésie : quasi uniquement utilisée pour les césariennes ; effets anesthésiques, moins bien supportée
- anesthésie générale : de moins en moins utilisée, sauf pour des situations d'urgence, qu’il y aie eu pose de péridurale avant ou pas (environ 1% des accouchements) : césariennes, révisions utérines ou autres soucis de la délivrance - pour ces derniers ça peut être une sédation profonde : anesthésie générale rapide, qui permet un réveil facile.
>>> des traitements alternatifs directs contre la douleur :
- acupuncture,
- birth ten (mini décharges électriques ds des points précis du dos ; efficace sur les douleurs lombaires mais quasi pas utilisé en France )
- réflexothérapie lombaire : mini injections d’anesthésiques à des points précis du dos, "dilue" l’information douleur ; quasi pas utilisé en France
- la méthode bonapace : court circuite l’information "douleur" par une autre information "douleur" créée à des points précis du corps ; accélère souvent le travail ; quasi pas utilisée en France
- hypnose : une approche qui ressemble à celle de la péridurale, en ce sens qu’elle vise à couper la femme de ses sensations ; quasi pas utilisée en France
>>> une autre approche qui joue sur le ressenti de la douleur :
- environnement chaleureux, accueillant, connu, lumières tamisées, musique si besoin de la femme, peu de personnes et uniquement celles connues et choisies par la femme ; pas de questions, de discussions autour de la femme ; permet le sentiment profond de sécurité (donc hormones du stress au plus bas … sachant que les hormones du stress peuvent bloquer, rendre inefficace, perturber le travail, augmenter le ressenti de la souffrance, c’est essentiel de favoriser un environnement apaisant et rassurant)
- mobilité de la femme, liberté de choix des positions y compris pour l’expulsion : les positions "suspendues" (à une corde, une étoffe solide fixée en hauteur, ou au cou de son compagnon) permettent un relachement total du bas du corps et peuvent soulager
- bain : peut avoir une influence très étonnante sur la douleur
- chant (surtout sons très graves) : peuvent diminuer de façon très notable le ressenti de la douleur
- ballon : permet de faire "rouler" le bassin (entre autres) et facilite l’engagement du bébé ; peut avoir un rôle non négligeable sur le ressenti de la douleur
- massage : si la femme supporte d’être touchée, peut apporter soulagement et apaisement
- soutien empathique et plus ou moins discret selon les besoins de la femme ; solitude si celle-ci en a besoin ; non effraction de sa bulle sauf si problème.