La loi de Courvoisier et Terrier

by **ange22** Sat 24 Sep - 23:48

Observation
Une patiente âgée de 78 ans est admise au service d'accueil des urgences pour exploration d'un ictère. Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle essentielle et un diabète de type 2 bien équilibré par des antidiabétiques oraux. L'histoire de la maladie est marquée par l'apparition progressive d'un ictère cholestatique avec des urines foncées, des selles décolorées et un prurit. La patiente rapporte par ailleurs la survenue sporadique d'épisodes frustes de frissons sans véritable hyperthermie.
Évaluation initiale et orientation diagnostique
Une exploration de première ligne est réalisée à titre externe par le médecin traitant. L'hémogramme retrouve une hémoglobine à 12,5 g/dl, des leucocytes à 6,7 G/l et des plaquettes à 356 G/l. La biochimie générale montre une glycémie, un ionogramme et un bilan rénal sans particularité. Le bilan hépatique retrouve un syndrome de cholestase (phosphatases alcalines à 4 fois la limite supérieure de la normale (LSN) ; gamma-GT à 5 fois la LSN), un syndrome de cytolyse (ASAT à 4 fois et ALAT à 3 fois la LSN) ainsi qu'une hyperbilirubinémie mixte à 130 mg/l, dont 90 mg/l de bilirubine conjuguée.
L'échographie abdominale, réalisée dans le cadre de l'urgence, met en évidence une voie biliaire principale de calibre limite ainsi qu'une légère dilatation des voies biliaires intrahépatiques ; la vésicule biliaire comportant quelques lithiases sans signes de cholécystite. Il y a un doute sur la possibilité d'un calcul enclavé dans la partie terminale du canal cholédoque.
La patiente est donc adressée en hépato-gastroentérologie pour complément d'exploration et éventuel cathétérisme des voies biliaires.

Confirmation du diagnostic
A l'admission la patiente est en état général moyen avec un poids de 63 kg et un indice de masse corporelle de 22 kg/m². Les constantes vitales sont normales. L'inspection de l'abdomen ne retrouve pas d'anomalies hormis la présence d'une voussure au niveau du quadrant supérieur droit de l'abdomen. La palpation retrouve une masse rénitente, oblongue et mobile avec les mouvements respiratoires, pouvant correspondre à une « vésicule biliaire palpable ».
Le scanner abdominal a mis en évidence une tumeur de la tête du pancréas avec un début de dilatation de la voie biliaire principale et des voies biliaires intrahépatiques ; la vésicule biliaire est distendue et vient au contact de la paroi abdominale (figure). Il n'y avait pas de lithiase cholédocienne.

La loi de Courvoisier et Terrier 20090408_01

Figure. Coupe scanographique mettant en évidence une vésicule biliaire distendue, venant au contact de la paroi abdominale (flèches blanches).

Discussion
La loi de Courvoisier et Terrier fait référence à deux médecins : Ludwig Courvoisier (1843-1918), inventeur de la cholécystectomie, et Louis-Félix Terrier (1837-1908), responsable de la mise au point de l'asepsie à l'hôpital Bichat en 1883. Elle peut être résumée de la façon suivante : « ictère indolore + vésicule biliaire palpable = forte suspicion d'obstruction maligne de la voie biliaire principale ».
En 1890, Ludwig Courvoisier rapporte son observation à propos de 187 patients présentant un ictère indolore avec une vésicule biliaire palpable. La majorité des patients présentaient une obstruction maligne de la voie biliaire principale (1). À ce jour, aucun travail prospectif n'a évalué les performances diagnostiques de la loi de Courvoisier et Terrier. Néanmoins, dans une étude rétrospective portant sur 57 patients avec une tumeur maligne de l'ampoule de Vater, l'observation d'un ictère indolore avec une vésicule biliaire palpable était notée dans 70 % des cas (2).
Classiquement, l'explication de la loi de Courvoisier et Terrier était fondée sur la pathogénie du processus pathologique sous-jacent. Une maladie lithiasique biliaire est le plus souvent à l'origine d'épisodes infectieux itératifs, avec comme conséquence une fibrose de la paroi vésiculaire. Dans ce cas, la vésicule biliaire scléro-atrophique ne se distend pas et n'est donc pas palpable. Dans le cas d'une sténose tumorale de la voie biliaire principale, l'hyperpression d'amont entraîne la distension d'une vésicule biliaire à paroi normale (élastique). Cette explication classique a été remise en question à la suite de travaux expérimentaux qui ont plutôt mis l'accent sur la chronicité de l'obstruction comme facteur déterminant de la distension vésiculaire (3). En effet, une élévation chronique et continue de la pression intraductulaire est le plus souvent observée en cas de sténose maligne de la voie biliaire principale alors qu'une lithiase de la voie biliaire principale est plutôt à l'origine d'une obstruction « intermittente » qui ne peut être à l'origine d'une distension vésiculaire (4).

Conclusion
Plus d'un siècle après sa description princeps, la loi de Courvoisier et Terrier reste applicable et doit faire partie de l'arsenal sémiologique de tout clinicien. La découverte d'un « ictère indolore avec une vésicule biliaire palpable doit faire craindre une obstruction tumorale maligne de la voie biliaire principale, jusqu'à preuve du contraire ».