Arthrite juvénile idiopathique en 2011

by **tedles** Wed 9 Nov - 20:40

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L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) regroupe l'ensemble des arthrites sans cause reconnue, apparaissant avant l'âge de 16 ans et durant plus de 6 semaines.
Un peu d’épidémiologie

L’ILAR (International League of Association for Rheumatology) distingue 7 entités au sein de l’AJI : l’AJI systémique (15 % de l’ensemble des cas d’AJI), l'oligoarthrite juvénile (40 à 50 %), la polyarthrite sans facteur rhumatoïde (entre 15 et 20 %), la polyarthrite avec facteur rhumatoïde (< 5 %), les arthrites avec enthésites, la forme associée au psoriasis et les arthrites inclassées (1).
L’AJI systémique, la forme oligorticulaire et polyarticulaire sans facteurs rhumatoïdes représentent les 2/3 des cas. La prévalence de l’AJI en Europe et en Amérique du Nord varie de 16 à 150/100 000.
L'incidence de ces affections est d'environ 0,01 à 0,2/1 000 enfants.
Les études génétiques ont permis de dire qu’il s’agit bien de maladies distinctes et non de formes différentes d’une même maladie.
Quels symptômes ?

L’AJI systémique survient préférentiellement entre 1 et 5 ans et se caractérise par la présence de signes systémiques associés à une fièvre quotidienne pendant au moins 15 jours, avec deux pics journaliers supérieurs à 39°C, et à une éruption cutanée lors des pics fébriles.
La présence d’un facteur rhumatoïde permet de distinguer la forme polyarticulaire avec facteurs rhumatoïdes (FPR), de la forme polyarticulaire sans facteurs rhumatoïdes (FPNR). Cette dernière peut survenir à n’importe quel âge. L’atteinte articulaire est souvent symétrique et la fièvre absente ou modérée. L’association à une uvéite est fréquente.
La forme oligoarticulaire de l’AJI est souvent asymétrique et affecte les grosses articulations (genoux et chevilles). Elle survient généralement entre 2 et 4 ans et touche souvent les filles. L’association à une uvéite est fréquente.
L’arthrite associée aux enthésopathies affecte principalement les garçons après l’âge de 7-8 ans. Il s'agit d'une oligoarthrite des grosses articulations des membres inférieurs.
L’AJI associée au psoriasis est caractérisée par la présence d'un psoriasis.
Les arthrites indifférenciées n’entrent dans aucune des 6 autres catégories, ou correspondent à plusieurs catégories à la fois.
Poser le diagnostic

Le diagnostic d'AJI est un diagnostic d'exclusion, retenu après élimination des autres causes d'arthrites inflammatoires (connectivite, infection, sarcoïdose, maladie de Behcet).
Le diagnostic du type d'AJI nécessite un examen clinique soigné et quelques examens paracliniques simples, tels que l'hémogramme, la vitesse de sédimentation, la CRP, les AAN, le facteur rhumatoïde, l'antigénémie HLAB27, la recherche d'une uvéite à la lampe à fente. Ainsi, toute arthrite juvénile de plus de 6 semaines d’évolution doit bénéficier d’un examen ophtalmologique car ces uvéites fréquemment chroniques et bilatérales comportent un risque de cécité.
Quelle prise en charge (2,3) ?

Le protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) validé par la Haute Autorité de Santé en 2009 a émis un certain nombre de recommandations.
La prise en charge doit se faire dans des structures pluridisciplinaires et comporter rééducation, adaptation du milieu scolaire, soutien médico-social et psychologique en raison du retentissement de la maladie sur la vie scolaire et familiale.
Forme systémique
Dans les formes systémiques d’AJI, les AINS, puis les corticostéroïdes (aux effets secondaires nombreux chez l'enfant), sont proposés en première intention. Leur efficacité est souvent limitée. Le méthotrexate et les anti-TNF ont un effet inconstant et le protocole National de soins recommande l'utilisation dans les cas d'AJI réfractaires d'un anti-interleukine 1. Certaines équipes l'utilisent d'ailleurs en première intention.
En ce qui concerne les autres biothérapies disponibles, telles que l’anti IL-6 (tocilizumab), les résultats de l'étude de phase 3 TENDER qui ont déterminé l’efficacité et la tolérance de cette molécule dans l'AJI systémique sont très positifs (4), et ce produit vient d'obtenir une AMM pédiatrique européenne dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique systémique (AJIS) évolutive chez les enfants âgés de deux ans et plus qui n'ont pas répondu de manière adéquate à un précédent traitement par des AINS et des corticostéroïdes systémiques (août 2011).
Forme polyarticulaire
Les recommandations de prise en charge de la forme polyarticulaire avec facteurs rhumatoïdes, des arthrites avec enthésites et du rhumatisme psoriasique sont celles développées pour les adultes.
Cependant, la présence d'une uvéite chronique associée peut justifier le recours précoce aux biothérapies.
Dans les formes non systémiques d’AJI, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les infiltrations articulaires de corticostéroïdes et la physiothérapie sont envisagés avant un traitement de fond par méthotrexate et/ou biothérapie (cf encadré). Un suivi ophtalmologique régulier est indispensable.

Biothérapies ayant l’AMM dans les AJI polyarticulaires

Etanercept vient d’obtenir une extension d’indication dans le traitement de l’AJI polyarticulaire active de l’enfant à partir de 2 ans et de l’adolescent, en cas de réponse inadéquate ou d’intolérance avérée au méthotrexate (septembre 2011). La sécurité à long terme d’une monothérapie par etanercept (n = 103), de l’association etanercept + méthotrexate (n = 294), ou d’une monothérapie par méthotrexate (n = 197), a été évaluée pendant une période maximale de 3 ans chez 594 enfants âgés de 2 à 18 ans ayant une AJI (dont 39 étaient âgés de 2 à 3 ans) (5).
L’efficacité des traitements a été mesurée en se basant sur une évaluation globale de l’activité de la maladie par le médecin et sur une évaluation des articulations (douleur, gonflement, limitation).
Il en ressort qu’à 3, 12, 24 et 36 mois, l’activité globale de la maladie est similaire dans les 3 groupes de traitement et que le nombre d’articulations douloureuses diminue de façon notable, avec disparition de ces dernières à 36 mois dans les 3 groupes. Les taux d’effets secondaires étaient également comparables : 18,3, pour 100 patients-années sous MTX, 18,7 sous ETN et 21,6 sous MTX+ETN (5).
Adalimumab, en association au méthotrexate, est indiqué pour le traitement de l'AJI polyarticulaire évolutive chez l’enfant et l'adolescent de 4 à 17 ans en cas de réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond. L’adalimumab peut être administré en monothérapie en cas d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement par le méthotrexate est inadaptée.
Abatacept, en association avec le méthotrexate, est indiqué dans le traitement de l'AJI polyarticulaire (AJI) active modérée à sévère chez les patients pédiatriques âgés de 6 ans et plus ayant eu une réponse insuffisante à d'autres DMARDs incluant au moins un anti-TNF.
Dr Laurence Houdouin

Dr Juliette Lasoudris-Laloux

by **nour elhouda** Sat 26 Jan - 19:03

Merci pour le partage Smile

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Arthrite juvénile idiopathique en 2011

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