Prise en charge des traumatismes pénétrants du thorax en Afrique du Sud : un certain savoir-faire…

by **ismano** Tue 29 Nov - 19:02

Les traumatismes pénétrants du thorax (TPTh) sont fréquents en Afrique du Sud.

La plupart des victimes qui arrivent jusqu’à l’hôpital survivent sans intervention majeure mais certaines ont besoin de gestes rapidement invasifs. Une publication récente rapporte l’expérience d’un groupe hospitalier dont les seuls chiffres valent d’être connus.

Sur une période de 3 ans (juillet 2006-juillet 2009), 1 186 patients avec un TPTh ont été admis aux urgences (93,5 % d’hommes) : 1 062 (90 %) pour une plaie par arme blanche (PAB) et 124 (10 %) pour une plaie par arme à feu (PAF).

Dans le même temps, 676 sujets étaient directement dirigés vers la morgue (541 PAB et 135 PAF)…

Pour les patients admis aux urgences, seuls 108 (9 %) ont dû avoir une intervention : 104 pour une PAB et 4 pour une PAF.

Aucune thoracotomie de ressuscitation n’a été faite en salle d’urgence. Le bilan avait pour but de rechercher une plaie cardiaque et en particulier une tamponnade : il comportait une radio du thorax et un monitorage cardiaque. Une échographie et/ou une tomodensitométrie (TDM) étaient demandées si nécessaire : seuls 48 patients ont eu une radio thoracique qui montrait une atteinte cardiaque pour 25 d’entre eux (confirmant une tamponnade) et 20 atteintes pleurales. Seuls 6 ont eu une TDM.

Cinquante-deux sternotomies (lésions para-sternales ou dans l’aire de projection cardiaque) et 56 thoracotomies ont été réalisées.

Il y avait une majorité de lésions cardiaques (76), pulmonaires (12), intercostales (10) ou des gros vaisseaux (6).

La mortalité est de 33 % pour les PAB et de 52 % pour les PAF. La mortalité des plaies thoraciques avec atteinte cardiaque est très élevée à 76 % (217/282)

Pour les patients opérés (108), la mortalité est de 10 % (11 patients qui avaient tous une plaie cardiaque).

Les PAB sont de loin les plus nombreuses, mais les PAF conservent une mortalité importante (20 % de PAF dans le groupe morgue vs 10 % dans le groupe urgences).

Le temps moyen de prise en charge au bloc opératoire est de 90 minutes ce qui témoigne d’un certain savoir-faire. Dans ce groupe hospitalier, il n’existe pas de service d’urgence de chirurgie cardiaque et thoracique ni de chirurgien spécialisé. On remarque que la clinique et l’anamnèse sont prépondérantes dans le tri et la prise en charge chirurgicale des patients les plus atteints (moins d’un patient sur deux pris au bloc a une radio du thorax et à peine 6 % une TDM). Les chirurgiens s’attachent surtout à déterminer s’il existe ou non une atteinte cardiaque dont ils connaissent l’extrême gravité (moins d’un tiers des patients avec une plaie cardiaque pénétrante arrive vivant aux urgences).

Les TPTh sont très fréquents en Afrique du Sud. Ils sont liés au contexte politique, social et économique. Toutefois seuls 10 % des patients arrivés vivants aux urgences doivent être opérés : ils ont le plus souvent une atteinte cardiaque et 90 % survivent à l’intervention.

Dr Roland Charpentier

Clarke DL et coll. : Emergency operation for penetrating thoracic trauma in a metropolitan surgical service in South Africa. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 ;142 :563-8