Les hémorragies en gynécologie

tedles wrote:

Les hémorragies en gynécologie T. DJENNAOUI Cours de gynéco-obstétrique, 5ème année de médecine Introduction Les Hémorragies génitales sont un motif fréquent de consultation gynécologique chez la femme en âge de procréer. Il faut avant tout éliminer une grossesse intra-utérine en menace d’avortement ou une grossesse extra utérine avant tout. Chez la femme post ménopausique il faut envisager la possibilité d’un cancer gynécologique et durant la période péri ménopausique, les hémorragies utérines fonctionnelles. Ne seront envisagé ici, que les hémorragies génitales, en période d’activité génitale et en dehors de la grossesse. A/ Pathologie Cervicale : Le cancer invasif du col : 1) Recherche à l’interrogatoire les facteurs de risques tels : - Premiers rapports sexuels précoces. - Multiplicité des partenaires. - Multiparité. - Infections génitales à répétition et antécédents de dysplasie cervicale. 2) Les métrorragies sont le plus souvent provoquées lors de la toilette ou des rapports sexuels, elles sont indolores, de faible abondance et souvent accompagnées récidivantes, tenaces et fétides. 3) Cliniquement, le diagnostic est évident à l’examen du col sous Spéculum : On retrouve une tumeur ulcérante et bourgeonnante parfois nécrotico-hémorragique prenant une partie ou tout le col. L’impression clinique sera confirmée par la coloscopie et la biopsie en pleine zone tumorale pour une étude histologique. Ailleurs, l’examen est moins évident. On retrouve une zone d’ulcération hémorragique. Dans ces cas les frottis et la biopsie sont nécessaires au diagnostic. Souvent l’hémorragie génitale est très abondante. Il faut avoir recours au méchage ou à une radiothérapie centrée sur le col en surdosage pour arrêter le saignement. Enfin dans tous les cas après confirmation diagnostique et bilan d’extension , il faut confier la patiente au chirurgien et au radiothérapeute après stadification. Autres Lésions Cervicales : Les polypes, les éxocervicites, l’ectropion peuvent saigner au contact et surtout en cas d’infection associée. L’examen clinique aidée de la coloscopie et du frottis cervico-vaginal (FCV) permettent de poser le diagnostic de la bénignité de ces lésions qui nécessiteront selon les cas : un traitement médical, une électro-coagulation ou une polypectomie. B/ Lésions Du Vagin : Le vagin est systématiquement examiné, les lésions pouvant être retrouvée sont : § Le cancer du vagin : chez la femme jeune soumise au distilbène pendant sa vie intra-utérine. § Métastases vaginales de cancer de l’endomètre ou de choriocarcinome. § Des granulomes inflammatoires après épisiotomie. § Les traumatismes du vagin surtout après défloration. C/ Fibromyomes Utérins : Les tumeurs bénignes de l’utérus sont surtout retrouvées chez la femme de plus de 35 ans. Le fibrome utérin s’accompagne souvent d’hémorragie génitale : ils s’agit de ménorragies, caractéristiques du fibrome compliqué. D/ Infections Génitales Hautes : - Les hémorragies à type de métrorragies sont rares dans les infections utéro-annexielles. - Dans sa forme typique, la salpingite se manifeste par des algies pelviennes, des leucorrhées et des métrorragies qui traduisent la présence d’une endométrite associée à la salpingite. - L’examen clinique montre des leucorrhées typiques, une exocervicite et une endocervicite avec glaire louche. - Le toucher vaginal est très sensible : il déclenche une douleur à la mobilisation de l’utérus et des culs de sac vagineux. - La coelioscopie est souvent indispensable d’emblée pour confirmer le diagnostic de salpingite. - L’aspect des lésions donne une idée du germe en cause : gonocoque, chlamydiae trachromatis. - Après bilan inflammatoire, le traitement sera u traitement médical : o Antibiothérapie à large spectre d’une durée de 15 jours, puis adaptée en fonction des germes retrouvés. o Un traitement anti-inflammatoire sera associé. E) Hémorragies Génitales dues à un DIU (dispositif intra-utérin) Le DIU peut provoquer un saignement anormal souvent par surinfection (endométrite) ou grossesse intra ou surtout extra-utérine. F) Adénomyose Ou Endométriose Utérine : - Elle se rencontre chez la femme de plus de 35 ans. - Elle est responsable de douleurs pelviennes à type de dysménorrhée et de méno-metrorragies. - Le diagnostic sera affirmé par l’hystérosalpingographie qui montre des spicules ou diverticules, images d’addition au niveau des bords de la cavité utérine. Parfois aspect de segmentation rigide, en ligne brisée des bords et du fond utérin. Les trompes dans leur parti internes sont rigides (Tuba – erecta) ou avec des spicules en « Bouche de gui ». - L’hysteroscopie confirmera le diagnostic e montrant une vascularisation très superficielle, arborescente. - Le traitement de l’adénomyose sera celui des fibromes utérins. G) Causes rares : 1) Tumeurs de l’ovaire : Il s’agit de tumeur secretante de l’ovaire. 2) Cancer de l’endomètre : Rare à cet âge. 3) Cancer de La Trompe : Rare à cet âge H) Hémorragies fonctionnelles : - Il s’agit d’un diagnostic d’élimination devant des métrorragies le plus souvent intermenstruelles contemporaires de l’ovulation. Elle apparaissent le 14ème jour et sont peu abondantes, pouvant persister jusqu’au cycle suivant : - Dans ces cas faire un dosage de prolactine à la recharge d’une hyperprolactinémie qui peut être la source d’une dysovulation ou d’ovaires dystrophiques. Hémorragies génitales post-ménopausiques - Elles sont dominées par un diagnostic : le cancer de l’endomètre qu’il faut à tout prix éliminer. 1) Cancer de l’endomètre : - Il survient après la ménopause chez la femme à risque : hypertendue, obèse, diabétique, ménopausée tardivement et paucipare. - A l’examen clinique, on note un vagin ayant conservé sa trophicité, un utérus légèrement augmenté de volume et ramolli. - Les examens complémentaires : Echographie, FCV, curetage biopsique, HSG et hysteroscopie permettent de confirmer le diagnostic. - Une fois le diagnostic confirmé, on pourra stadifier et procéder au traitement chirurgical et radiothérapeutique. 2) Autres Causes : § Vaginite « sénile » : - Aspect évident au spéculum : vagin aux parois blanchâtres, saignant au contact. - Un traitement locale à base d’œstrogènes permet la guérison : une ovule/Jrs pendant un mois de promestriène. § Atrophie Endométriale : Elle peut souvent être la cause d’hémorragie abondante nécessitant une hystérectomie d’hémostase. § Hémorragies iatrogènes : L’administration d’oestrogènes percutanés ( produit de beauté) peut provoquer des métrorragies. § Autres causes rares : a)Cancer de L’endocol. b) Cancer du vagin. c)Sarcome utérin d) Les tumeurs de l’ovaire métastasant au niveau de l’endomètre. Hémorragies Génitales en période péripubertaire et pubertaire - Elles sont dominées durant cette période par les hémorragies fonctionnelles. - L’examen gynécologique reste difficile. Mais il faut éliminer une cause organique telle : § Une grossesse interrompue. § Une tumeur ovarienne secretante. § Les troubles de l’hémostase : Thrombopathie, maladie de Von Willebrand. § Un adénome vaginal ou un adénocarcinome du vagin (distibène). § Une infection ou un corps étranger intravaginal.