Antibiothérapie en chirurgie abdominale

Antibiothérapie en chirurgie abdominale
S. BERKANE
Service de chirurgie viscérale. Hôpital de Bologhine. Alger


Conférence de résidanat de chirurgie générale, 1ère année

I- Généralités :

L’usage largement répandu des antibiotiques, parfois sans discernement ou même de manière abusive, entraîne une sélection de germes pluri-résistants malgré l’emploi de produits antibiotiques de plus en plus puissants.
Cette surenchère conduit à des impasses thérapeutiques, parfois dramatiques pouvant remettre en cause le principe même de l’antibiothérapie en chirurgie digestive.
Il paraît nécessaire d’en adapter l’usage à des situations précises, tenant compte du germe, de sa plasticité et de son habitat.
Dans cette question, nous nous bornerons à l’étude de l’antibiothérapie dans les affections du tube digestif et des glandes annexes ainsi que celles des voies génitales

II- Rappel de la flore naturelle :

L’homme vit en symbiose avec les micro-organismes, la plupart saprophytes ou commensaux et rarement pathogènes, mais pouvant le devenir. Nous pouvons les classer en 3 groupes :

A- Flore exogène (revêtement cutané)
1-Germes aérobies :
a- Cocci G+ : staphylocoque et surtout streptocoque.
b- Bacille 2- G- : colibacilles.
Leur sensibilité aux antibiotiques dépend de l’acquisition possible de résistance.

B- Flore orale (bucco pharyngée)
Elle comporte un panachage d’aérobies et d’anaérobies : streptocoques et bactéroïdes, en règle sensibles à la pénicilline G (péni.G).
Il faut savoir qu’une mauvaise hygiène dentaire peut entraîner une prolifération de BGN (colibacilles) résistant à la péni.G, mais sensibles à l’ampicilline et aux céphalosporines.

B- Flore fécale :
Elle siège dans l’iléon terminal, colon, rectum, périnée et vagin
1- Les aérobies :
Surtout BGN : entérobactéries, pseudomonas, colibacilles, dont le pouvoir d’adaptation aux antibiotiques est considérable. Si l’E.coli reste encore sensible aux Céphalosporines et aux aminosides, les klebsielles, Enterobacter, Serratia et protéus sont fréquemment résistants.

2- Les anaérobies :
a- G+ : clostridium perfringens, sensible à la péni.G.
b-G- : prédominants, bactéroides, résistants aux Bétalactamines aux Aminosides et aux Polymixines, mais en général sensibles aux Chloramphénicol, Tétracyclines, Synérgicines (Pyostacine et Staphylomycine) et surtout aux Lincomycine, Clindamycine et au Metronidazole.

La flore génitale :
La flore à ce niveau est constituée de gonocoque, chlamydiæ, clostridium perfringens, streptocoque A, entérocoque, bactéroïdes.

La flore urinaire :
Au niveau de l’arbre urinaire, on rencontre certains germes comme


III- Rappel sur les résistances bactériennes :

La résistance d’un germe aux antibiotiques est supportée par un matériel génétique (inactivation enzymatique). Certaines souches possèdent une résistance naturelle. La possibilité d’une résistance acquise au contact de l’antibiotique est responsable de la sélection bactérienne.

A- La résistance acquise :
1- La résistance chromosomique ou mutation :
La modification du génotype, caractérisant le mutant n’est pas produite par l’antibiotique, mais liée au hasard.
Il en résulte une sélection de ces mutants par rapport aux autres germes. Cette forme de résistance acquise est peu fréquente. L’exemple le plus significatif est celui du staphylocoque initialement sensible à la péni.G et qui ne l’est pratiquement plus à l’heure actuelle.

2- Résistance extra chromosomique ou plasmidique :
Elle représente 90% des résistances acquises. Le plasmide, molécule d’ADN intra-cytoplasmique, indépendante du chromosome bactérien, mais se réplique spontanément avec lui, n’est pas nécessaire au fonctionnement normal de la bactérie, mais lui confère un pouvoir de résistance à un ou plusieurs antibiotiques. Ce plasmide peut être transféré d’un germe à l’autre par conjugaison bactérienne ou transduction bactériophagique, permettant à la bactérie receveuse d’acquérir des résistances aux antibiotiques portés par le plasmide.
Ces molécules d’ADN possèdent donc les gènes commandant et la résistance et leur transfert. Chacun des plasmides peut être à l’origine de véritables « épidémies plasmidiques ».

3- Facteurs favorisants les résistances :
a- La sélection par usage immodéré des antibiotiques :
L’antibiothérapie abusive sélectionne des souches résistantes qui prolifèrent par déséquilibre écologique, qui vont se multiplier. Par transfert plasmidique, ces souches vont créer d’autres souches résistantes ou multi résistantes, avec association de résistances sur un même plasmide.
Exemple : le plasmide résistant à la gentamycine provoque une résistance non seulement à la gentamycine mais à l’ampicilline, le chloramphénicol, les sulfamides et la kanamycine.

b- Lieux de sélection :
* Le milieu hospitalier :
Les unités de soins intensifs (réanimation médicale et chirurgicale):
Il existe un large usage des antibiotiques, contamination croisé entre malades, relâchement des règles d’hygiène élémentaire permettant le passage de germes résistants d’un patient à l’autre par l’intermédiaire des mains, voire contamination accidentelle du matériel. La multiplication des portes d’entrée (cathéter veineux, sonde vésicale, intubation trachéale, trachéotomie). Il existe une complexité des moyens d’investigation.

IV- Classifications utilisées pour l’estimation du risque infectieux (voir en annexes):

A- la classification d’Altemeier :
C’est une classification en 4 stades (I, II, III et IV) qui permet de prévoir le risque d’infection au décours d’une chirurgie abdominale. Le risque infectieux va de 1 à 30% sans antibiotiques et de moins 1 à moins 30% du stade I au stade IV.

B- Le score de NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) :
C’est une évaluation plus précise du risque infectieux. Elle utilise l’association de la classification d’Altemeier à la classification ASA et de la durée d’intervention de la manière suivante :
ASA III, IV et V : 1point
Classe d’Altemeier III et IV : 1point
Durée d’intervention supérieure à un temps T* : 1 point
* : Voir en annexes

Risque infectieux (toutes chirurgies confondues) :
Score NNISS Risque infectieux (%)
0 1,5
1 2,6
2 6,8
3 13
V- Rappel sur les antibiotiques :

Globalement, il faut savoir que les antibiotiques sont classés en groupes bactériostatiques et groupes bactéricides. Ces derniers sont utilisés en cas d’infection grave pour laquelle il faut une action rapide de l’antibiotique afin de juguler l’infection déclarée alors que l’on peut utiliser un antibiotique bactériostatique en cas de prévention d’infection ou d’infection non grave.

VI- Flore digestive normale et pathologique :

A- Flore oesophagienne :
1- La flore normale : extrêmement réduite, de provenance bucco-pharyngée

2- La flore pathologique : secondaire à la stase due à une sténose, elle entraîne une prolifération de flore, sensible à la péni.G, en dehors des colibacilles de surinfection dentaire.

B- la flore gastrique :
1- La flore normale : elle est inexistante à cause d’un pH acide.

2- La flore pathologique : secondaire à la présence d’un cancer, d’une vagotomie, d’une stase (sténose). Ces situations vont permettre une prolifération de germes aérobies et anaérobies.

C- La flore duodénale, jéjunale et iléale proximale :
1- La flore normale : elle est réduite.

2- La flore pathologique : secondaire à une pyloroplastie, une gastro-entéro-anastomose, qui en modifiant l’acidité et la vidange gastrique peuvent apporter une flore orale non détruite au niveau de l’estomac.

D- La flore iléale terminale ou distale :

1- La flore normale : c’est une flore de type fécale

2- La flore pathologique : elle existe en conséquence à une obstruction du grêle avec stase. Elle entraîne une pullulation des germes qui peuvent passer dans la circulation portale en cas d’altération de la perméabilité pariétale (translocation) due à l’ischémie voir dans la circulation générale en cas d’atteinte hépatique (ictère obstructif par exemple).

E- La flore de l’appendice, du colon et rectum :
1- La flore normale : flore fécale, elle est maximale au niveau du sigmoïde.
2- La flore pathologique : toute sténose entraîne une prolifération importante de cette flore.

F- La flore des voies biliaires :
1- La flore normale : les voies biliaires sont normalement stériles.

2- La flore pathologique : toute stase due à un obstacle entraîne une pullulation microbienne, et notamment BGN, mais aussi aérobie. Si 1/3 environ des malades subissent un geste sur les voies biliaires sont infectées (opacification, sphinctérotomie….). Leur proportion double en cas d’obstruction, et s’élève avec l’âge. Il faut savoir par exemple, que 80% des voies biliaires dérivées par un drain en T sont infectées au 5e jour post opératoire.
Le choix de l’antibiotique dans ce cas dépend de la sensibilité des germes aux antibiotiques utilisés, mais aussi à la contamination de ces derniers au niveau des voies biliaires.

G- La flore pancréatique :
1- La flore normale : les voies excrétrices pancréatiques sont normalement stériles.

2- La flore pathologique : au cours de la pancréatite aiguë, il existe une pullulation de germes où prédominent les BGN, dont l’origine la plus plausible semble être la translocation bactérienne à partir du colon.

H- La cavité abdominale :

1- La flore normale : la cavité péritonéale est stérile.

2- La flore pathologique : les plaies pénétrantes peuvent introduire la flore exogène (staphylocoque). La diffusion à travers un viscère rompu (perforation d’ulcère, d’un diverticule, d’un cancer……). Il faut savoir que plus on descend le tube digestif, plus la densité microbienne et la population des anaérobies augmentent, pour être maximale dans les suppurations d’origine recto- sigmoïdienne (phlegmon pyostércoraux). Enfin, notons la difficulté de mise en évidence des anaérobies (détruits par l’exposition à l’air).
VI- L’identification du risque septique :

A- Le terrain : il s’agit essentiellement du diabète, de la dénutrition (cancer, fistule digestive, malabsorption et alcoolisme.
Les patients qui peuvent être colonisés par une flore nosocomiale : ceux hospitalisés depuis plus de 48 heures avant l’acte opératoire, ceux ayant reçu une antibiothérapie antérieure et ceux soumis à une ré intervention précoce pour une cause non infectieuse.
Les patients « immunodéprimés », ayant reçu une radiothérapie, soumis à une corticothérapie, anciens transplantés, très âgés (>85ans), obèses ou très maigres. L’influence de ces facteurs et peu connue mais ne peut être exclue.

B- Les patients porteurs de valvulopathies ou porteurs de prothèse :
L’antibiotique doit viser les germes qui causent l’endocardite en priorité si la prévention de l’infection est antinomique avec celle de l’endocardite. Mais, chaque fois que possible, il faut cependant essayer de prévenir le risque de l’infection du site et celui de l’endocardite.
Pour les patients porteurs d’une prothèse cardiaque ou vasculaire une prophylaxie identique à celle de la chirurgie cardiaque est recommandée.
Pour les patients porteurs d’une prothèse articulaire, il faut utiliser une prévention efficace contre le staphylocoque et le streptocoque.

C- Les lésions opérées : la chirurgie biliaire, la chirurgie comportant l’ouverture du tube digestif ou faite pour perforation du tube digestif, l’appendicite aiguë, la chirurgie des pelvipéritonites et les plaies abdominales pénétrantes, comportent un risque d’infection certain. Toutes ces lésions ont en commun le passage de germes de la lumière digestive vers la cavité péritonéale ou la pénétration de germes de l’extérieur vers cette même cavité péritonéale.

D- L’écologie du service en cause : il est très important de connaître l’écologie du service hospitalier dans lequel le patient est traité. En effet, chaque hôpital doit faire des enquêtes régulières afin de connaître son propre écosystème afin d’adapter la prescription d’antibiotiques.

VII- Les situations d’utilisation de l’antibiothérapie : il existe 2 situations où l’antibiothérapie est utilisée:

A- L’antibiothérapie préventive ou antibioprophylaxie:
Elle est utilisée dans le but de traiter une infection théoriquement possible, et avant qu’elle ne se déclare. Ce risque est représenté essentiellement par la suppuration pariétale (abcès de paroi) et parfois du site opératoire (abcès profond). Cette attitude comporte plusieurs risques :
1- Le danger de la toxicité des produits utilisés
2- La diffusion des souches résistantes, qui peut mener à des situations d’impasse thérapeutique. A ce sujet, si quelques germes sont trop sensibles aux antibiotiques tels que le pneumocoque, méningocoque, les streptocoques en majorité, les hémophilus, les anaérobies G+ et G-, contre lesquels un antibiotique à spectre étroit peut agir, il n’en reste pas moins que les BGN sont fréquemment résistants par leurs pouvoir d’adaptation envers les antibiotiques. Et utiliser ces derniers contre eux à titre préventif est illusoire et dangereux.
Il est désormais démontré que la suppression totale de l’antibiothérapie préventive à large spectre réduirait la colonisation par les BGN des malades hospitalisés et leur surinfection.
La place de l’antibiothérapie préventive est restreinte et on lui reconnaît quelques situations bien précises :

- La prévention d’une infection aux germes anaérobie gram+ sensibles à la péni.G qui n’induit pas de résistance plasmidique. Donc c’est l’emploi d’un antibiotique à spectre étroit, sur des germes qui lui sont toujours sensibles.

- La prévention d’un risque précis d’une infection à germe défini est justiciable d’une antibiothérapie à spectre étroit.
Exemple : - infection à staphylocoque.
Antibiotiques efficaces : oxacilline, lyncomycine, pristinamycine,
Méthicilline et amoxycilline + acide clavulanique.
- Risque d’endocardite sur valves cardiaques pathologiques

- La prévention du risque d’infection au cours de la chirurgie colorectale où la préparation de l’intestin joue un rôle important par lavage mécanique et l’utilisation d’antibiotique tel le métronidazole et l’érythromycine à spectre étroit qui réduit le nombre des germes anaérobies, BGN type de Bactéroïde Fragilis. Et on sait que la présence de germes anaérobies augmente la virulence des Bactéroïdes. A l’heure actuelle cette notion de préparation colique est entrain d’être remise en cause par certaines études qui ne montrent pas de différence en terme d’infection entre la préparation et la non préparation des patients à cette chirurgie.
L’antibiothérapie préventive est débutée à l’induction par une dose unique. Cette dernière sera répétée selon la demi-vie de l’antibiotique utilisé (une injection chaque demi-vie) pour les interventions dépassant les 3 heures. Sa durée maximale sera de 24 heures.

B- L’antibiothérapie curative :
L’antibiothérapie curative est utilisée dans un état infectieux patent, préexistant ou succédant à une intervention.
L’utilisation de l’antibiothérapie obéit à quelques règles :
- Elle doit tenir compte de la sélection qu’elle exercera, c’est-à-dire en choisissant l’antibiotique dont le spectre est le plus étroit et le pouvoir sélectif le moindre.
- La connaissance de la flore au niveau de l’organe responsable.
- L’évacuation du foyer infectieux est une condition nécessaire et parfois suffisante (acte chirurgical).
Cette antibiothérapie curatrice peut être instituée de deux manières :
- Sans connaissance exacte du ou des germes en cause : l’instauration de l’antibiothérapie a lieu devant un état infectieux patent et grave au moment où le patient est pris en charge et attendant de faire les prélèvements et d’avoir l’étude bactériologique avec l’isolement du germe et l’antibiogramme.
- Avec connaissance du ou des germes c’est-à-dire sur l’étude des prélèvements et antibiogramme faite déjà.

C- L’isolement du ou des germes : il y a quelques notions qu’il faut connaître :
1- Au niveau de la paroi et drain :
Les résultats doivent être appréciés avec circonspection car souillés par une flore hétérogène.

2- La cavité péritonéale : les prélèvements bactériologiques doivent être fait dès l’ouverture du péritoine et la découverte du pus, en milieu aérobie et anaérobie et conduits immédiatement ou dans la demi heure au laboratoire. Ceci est particulièrement vrai pour les anaérobies, la seule exposition à l’air détruit la majorité d’entre eux (1 à 2mn)

3- Les hémocultures : elles doivent être répétées, au moins 3 et faites au moment des décharges (pics thermique et/ou frissons).
L’isolement de ou des germes est d’importance, car l’étude bactériologique avec antibiogramme, permettra de réadapter le traitement institué au début.
Enfin et au risque de se répéter, toute antibiothérapie ne peut être efficace qu’à condition d’éradiquer correctement le foyer infectieux intra abdominal par l’acte chirurgical salvateur.


VIII- L’antibiothérapie curative de première intention en chirurgie abdominale :

C’est la situation d’utilisation de l’antibiothérapie curative avant l’isolement de ou des germes, devant une infection avérée avant l’isolement du ou des germes.
Cette antibiothérapie est instituée en se basant sur l’écologie de l’organe, la pathologie en cause et l’écologie du lieu où est pris en charge le patient (études bactériologiques faites régulièrement au niveau des structures hospitalières et qui permettent de reconnaître l’écologie du milieu : soins intensifs, réanimation médicale et chirurgicale, blocs opératoires, salle de travail pour l’obstétrique,….).
Nous allons passer certaines situations pathologiques rencontrées dans la pratique chirurgicale abdominale. Cette antibiothérapie n’est qu’indicative et il est impératif de la changer dès obtention de l’isolement du germe et connaissance de l’antibiogramme.

A- La pathologie biliaire : l’infection est généralement due à la stase (Lithiase vésiculaire et lithiase de la voie biliaire principale). Les germes les plus fréquemment rencontrées sont les BGN suivis des anaérobies.
Le clostridium perfringens est le germe des cholécystites aigues alithiasiques ou lithiasiques gangréneuses.
Les cathétérismes rétrogrades peuvent contribuer à l’introduire des agents microbiens des voies digestives supérieures ou même de l’environnement : entérobactéries, streptocoques, staphylocoques, pyocyaniques parfois multi résistants.
Les antibiotiques à utiliser dans ces cas (antibiothérapie curative):
o Ampicilline + Aminoside + Métronidazole.
o Chloramphénicol.
o Céphalosporines à bonne diffusion biliaire (cefazoline, cefopérazone, ceftriaxone et cefotetan), en monothérapie.
o Cholécystites aiguës gangréneuses : Péni.G + Métronidazole ou céphalosporine ou aminoside.

B- L’antibiothérapie curative de première intention dans l’abcès du foie :
1- L’abcès microbiens : en général, il s’agit d’une infection mixte.
Les antibiotiques efficaces sont :
o Ampicilline +Aminoside + Métronidazole.
o Amoxicilline + acide clavulanique.
o Céphalosporines.

2- L’abcès amibien :
Les molécules efficaces sont :
- Les dérivés imidazolés (Métronidazole) sont utilisés.
Mais il faut savoir que dans le cas d’abcès hépatiques, l’évacuation de la suppuration par ponction percutanée ou l’intervention chirurgicale directe est un préalable indispensable à la guérison au stade d’abcès avec coque bien constituée.

C- L’appendicite aiguë : selon l’état de l’appendice (congestif, phlegmoneux, suppuré ou gangrené), l’antibiothérapie est associée au geste chirurgical.
Les antibiotiques efficaces sont :
§ Péni. G + Aminoside ou Péni.G + Métronidazole
§ Péni.G + Aminoside + Métronidazole
§ Cefazoline
L’appendicite gangréneuse : Péni.G
Cas particulier des appendicites catarrhale ou congestive :
Antibiothérapie de courte durée encadrant l’acte chirurgical par :
Métronidazole ou Clindamycine ou Céphalosporine active sur les anaérobies.
Parfois ureidopénicilline en monothérapie.
Mais cette pratique se rapproche de l’antibiothérapie préventive.

D- L’antibiothérapie curative de première intention dans la pathologie colo rectale : Cancer, sigmoïdite, diverticulite…
Comme vu au chapitre des flores du tube digestif, les germes retrouvés sont mixtes mais avec prédominance des anaérobies.
§ Bêtalactamine + Aminoside + Métronidazole.
§ Clindamycine + Aminoside + Bêtalactamine.
§ Chloramphénicol + Aminoside.
§ Céphalosporine active sur les anaérobies (monothérapie)
§ Ureidopenicilline (monothérapie).
§ Amoxicilline + acide clavulanique (monothérapie).

E- Péritonites et suppurations intra-abdominales en dehors des infections d’origine gynécologiques :
Plusieurs étiologies sont la cause de ces infections :
1- Rupture d’organe creux, plaies abdominales par objet pénétrant :
Il faut prendre dans ce cas de plusieurs paramètres :
§ Heure de survenue.
§ Siège de la perforation car comme on le sait, plus on descend dans le tube digestif, plus la densité microbienne et la proportion des anaérobies augmente, pour être maximale dans les suppurations rectosigmoïdiennes.
§ Après une contamination massive et lors de la phase initiale de l’infection péritonéale, la tendance est extensive : des bactériémies et des septico-pyohémies surviennent.
§ Après quelques jours, la suppuration tend à s’organiser : le pus contient diverses bactéries parmi lesquels prédominent les anaérobies.
§ La paroi de ces abcès, la densité de la population microbienne, le pH bas, le potentiel d’oxydoréduction faible constituent un frein à l’action des antibiotiques.
Les infections étant mixtes : les antibiotiques à utiliser sont :
§ Bêtalactamine + Aminoside + Métronidazole.
§ Bêtalactamine + Métronidazole.
§ Aminoside + Métronidazole.
§ Amoxicilline + acide clavulanique.
§ Mezlocycline ou pipéracilline seules.
§ Céfoxitine (d’après Garbach)


F- Les infections lors d’affections pancréatiques :
L’exemple typique est représenté par la pancréatite aiguë qui pose le double
problème des germes en cause et de l’efficacité des antibiotiques utilisés. Il faut
savoir que peu d’antibiotiques arrivent à pénétrer le tissu pancréatique et sont efficaces contre les germes en cause lors de la pancréatite aiguë. Ces derniers semblent avoir une origine colique par translocation à partir de la lumière colique. En général, il s’agit de BGN et d’anaérobie. Il faut aussi signaler que lors de cette affection et comme pour d’autres où l’utilisation des antibiotiques est intensive parallèlement à l’utilisation d’une voies veineuse au long cours dans un contexte de dénutrition, l’infection bactérienne se complique souvent d’infection à candida albicans. Ce type d’infection est à rechercher chaque fois que des signes d’infections existent alors qu’une antibiothérapie bien adaptée est utilisée. L’association ceftazidime- clindamycine est l’une des plus efficace bien que ne couvrant pas les entérocoques. D’autres antibiotiques ont une action efficace ont été utilisés (Ciprofloxacine, ofloxacine, imipinem,
ceftazidime, cefuroxime). Il est à noter qu’un antibiotique tel que l’ampicilline n’est d’aucune utilité dans le traitement de la pancréatite aiguë puisqu’il n’arrive pas au niveau pas à des concentrations efficaces au niveau des tissus pancréatiques. Enfin, l’antibiothérapie instituée lors de la poussée de pancréatite aiguë sévère ne semble pas à ce jour montrer une action favorable sur le cours de la maladie (pas de diminution de la mortalité).

G- Cas du polytraumatisme :
On peut utiliser l’association aminopénicilline à un inhibiteur de la béta-lactamase. En cas d’allergie, on prescrit la clindamycine et un aminoside.

H- Cas des infections péritonéales d’origine gynécologique :
Ce sont des infections hautes qui surviennent comme conséquences d’une infection génitale basse. Elles peuvent survenir aussi suite à des manipulations telles que la mise en place de dispositif intra-utérin ou d’avortement.
Les germes en cause sont les gonocoque, chlamydiae, clostridium perfringens, streptocoque A, entérocoque, bactéroïdes.
En général, il s’agit d’une infection mixte et on peut utiliser :
§ Clindamycine + Ampicilline.
§ Clindamycine + Aminoside
§ Ampicilline + Métronidazole + Aminoside.
§ Céphalosporines (Céfotaxime, Céftetan, Latamoxef) à monothérapie.
§ Ureidopenicilline (mézlocilline)
§ Amoxicilline + acide clavulanique.
§ Thiénamycine.

Cas particulier des salpingites sub-aiguës et chroniques :
Les germes en cause sont représentés surtout par le chlamydiae
Les antibiotiques efficaces sont :
Les cyclines + Macrolides (Erythromycine)
Les quinolones

IX- L’antibiothérapie préventive en chirurgie abdominale:
C’est une antibiothérapie qui est instituée au cours d’intervention faite en dehors d’une infection avérée et grave. Elle est instituée lors d’interventions des stades I, II et III de la classification d‘Altemeier pour prévenir la survenue d’une infection au niveau de la cavité péritonéale, de la plaie opératoire ou dans certains cas chez un patient présentant un risque d’infectieux gravissime comme ceux présentant le risque d’une endocardite sur valvulopathie. Ses principes sont :
- La courte durée (péri opératoire à durée de l’acte opératoire).
- L’antibiotique utilisé doit bien cibler les ou les germes du site opératoire en question (écologie naturelle et pathologique). Si possible, il faut utiliser un antibiotique à spectre étroit

Il faut rappeler que cette antibiothérapie préventive ne doit en aucune manière faire transgression aux règles élémentaires d’asepsie (chirurgie et gestes entourant l’acte opératoire lui-même). Cette antibiothérapie préventive ne remplace pas ces règles universelles d’asepsie et d’hygiène hospitalière.

Conclusion :

L’antibiothérapie en chirurgie abdominale comme ailleurs, obéit à 2 idées directrices :
- La primauté est donnée à la recherche et au traitement radical des foyers infectieux, par une attitude résolument et précocement interventionniste et réinterventionniste.
- Les antibiotiques sont utilisés essentiellement contre le staphylocoque, les germes anaérobies Gram + et Gram -.
Les antibiotiques à large spectre et ceux qui induisent une résistance plasmidique sont évités au profit des antibiotiques à spectre étroit à action aussi adaptée que possible au germe en cause. La prescription de ces derniers est limitée dans le temps. Lorsqu’il existe une infection avérée et grave, l’isolement du germe avec la réalisation de l’antibiogramme est indispensable à la conduite de l’antibiothérapie curative. En plus l’antibiothérapie ne doit en aucun cas remplacer les défaillances de l’hygiène hospitalière en général et les règles d’asepsie en particulier lors de tout acte chirurgical ou de réanimation.
Ainsi sera réduit le risque de surinfection à BGN multi résistants qui constitue l’une des complications majeures des interventions chirurgicales.

Annexes :

La classification d’Altemeier
Stade I : Chirurgie propre. Risque 1 à 5%
Exemple : cure de hernie, splénectomie et cure de hernie hiatale.

Stade II : Chirurgie propre contaminée. Risque de 5 à 15%
Exemple : chirurgie à froid de l’ulcère et cholécystectomie.

Stade III : Chirurgie infectée. Risque >15%
Exemple : cholécystectomie pour cholécystectomie aiguë et appendicectomie pour appendicite abcédée.

Stade IV : Chirurgie purulente. Risque >30%
Exemple : péritonite aiguë.
Le risque infectieux va de % pour le stade I à % pour le stade IV


Durée des actes chirurgicaux au-delà de laquelle le risque d’infections postopératoires augmente d’après le « National Nosocomial infections survey system » (entre parenthèses le nombre d’interventions ayant servi aux calculs).

Chirurgie abdominale :

Type d’intervention
Temps (heure)
Appendicectomie
1
Chirurgie biliaire et hépatique ou pancréatique (210)
4
Cholécystectomie (4508)
2
Colectomie (2285)
3
Chirurgie gastrique (802)
3
Chirurgie du grêle (533)
3
Laparotomie (2630)
2
Hernie (2916)
2
Splénectomie (172)
2
Autre chirurgie digestive (638)
3
Césarienne (7171)
1
Hystérectomie abdominale (4002)
2
Hystérectomie vaginale (847)
2
Obstétrique autre (27)
1
Néphrectomie (321)
3
Prostatectomie (402)
4
Autre urologie (4549)
2
Chirurgie endocrinologique (335)
2


Bibliographie

1- Société Française d’anesthésie et de réanimation. Conférence de consensus. Antibioprophylaxie en milieu chirurgical chez l’adulte. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1993 ; 12 : 337-354.

Excellent partage,merci .

merci beaucoup