Traitement des pancréatites aiguës S. BERKANE
Service de chirurgie viscérale Hôpital de Bologhine - Alger
C’est une urgence médico-chirurgicale des plus complexes à prendre en charge. Dans sa forme sévère elle pose énormément de difficultés thérapeutiques et la mortalité reste la problématique numéro une, alors que la forme bénigne est de traitement simple et guérie constamment. C’est dire que pour le thérapeute (réanimateur, gastroentérologue, radiologue et chirurgien), il est de la plus grande importance de distinguer la forme sévère de la forme bénigne pour opposer un traitement intensif à la première et être au contraire le moins nocif et interventionniste en face de la seconde.
Les mécanismes physiopathologiques étant imparfaitement connus actuellement le traitement ne peut être que symptomatique, s’adressant à la «toxémie pancréatique » au début, à la «nécrose pancréatique » et ses conséquences secondairement.
Sans aller jusqu’à opposer le traitement médical à la chirurgie et vis-versa, il est beaucoup plus logique, du moins au stade actuel, de faire bénéficier les patients des effets salvateurs de l’un et l’autre pour arriver à améliorer le pronostic de cette redoutable affection.
II - Notion de gravité
La gravité de la pancréatite aiguë est corrélée à la présence de l’inflammation et surtout à l’étendue de cette dernière dans une première phase. Secondairement, la gravité est liée à la présence de nécrose tissulaire et son importance ainsi qu’à l’évolution finale qui est l’infection des tissus nécrosés.
Cette gravité est un élément essentiel à connaître puisqu’il permet d’adopter l’attitude la plus adéquate devant la maladie.
Plusieurs critères ont été définis dans ce but. Il s’agit soit de scores multifactoriels (RANSON, IMRIE, APACHE,...) qui classent en pancréatite sévère et en pancréatite bénigne, soit de critères mono factoriels (CRP, IL-6, calcémie...) qui donnent une idée sur la présence de nécrose. Cette nécrose et son infection constituent d’ailleurs toute la gravité de la maladie.
Actuellement, il est possible de prédire la sévérité d’une pancréatite aigue puisque c’est elle qui s’accompagne d’atteintes viscérales, de nécrose et plus grave encore de défaillances viscérales (stade ultime). Il existe une atteinte cardiovasculaire si le patient présente une PA systolique < 90 mm hg, une atteinte respiratoire si la Pa O2 est < 60 mm Hg, une atteinte rénale si la créatinine sanguine est > 20 mg/l et une atteinte hématologique s’il existe une hémorragie digestive avec perte sanguine > 500 ml/ 24 heures.
Actuellement, le scanner garde un rôle capital dans la prise en charge d’une pancréatite aiguë. C’est le « gold standard ». Il faut noter que l’IRM donne une bonne exploration du pancréas mais à l’heure actuelle il n’y a pas de séries importantes publiées.
Il faut savoir que la poussée pancréatique sévère donne lieu au début à des complications générales et à distance que sont les défaillances multiviscérales (cardio-vasculaire, rénale, respiratoire...) responsables des décès au cours des 2 premières semaines d’évolution. A partir de la 2ème semaine, les complications locales de la nécrose tissulaire emporteront les patients. Si dans le premier cas, les défaillances multi-viscérales sont dues à la dissémination générale des substances toxiques (Quinine, Phospholipase, Lipase,...), dans le 2ème cas ce sont l’infection de la nécrose - principale cause de décès- l’hémorragie par ulcération vasculaire et les perforations intestinales, qui sont les causes létales (voir pour cette de sévérité le chapitre annexe).
Nous verrons le traitement médical, ensuite le traitement chirurgical et après comment les utiliser c’est-à-dire les indications des différentes thérapeutiques.
III - Le traitement médical
A- Traitement standard
Ce traitement médical standard est le même dans ses principes tant pour la forme bénigne que la forme sévère. La différence entre ces deux dernières existe au niveau de l’intensité de la thérapeutique et le lieu de sa réalisation. Pour la forme bénigne une hospitalisation dans un service de médecine ou de chirurgie est possible avec des soins habituels alors que le patient atteint d’une forme sévère doit être hospitalisé dans un service de réanimation intensive.
Pour mener à bien ce traitement, le réanimateur doit réaliser un monitorage qui se structure autour d’une pression veineuse centrale (PVC), une pression artérielle sanglante éventuellement, une surveillance de la saturation artérielle en oxygène et une montée d’une sonde de Swan-Ganz dans certains cas..
C’est un traitement symptomatique qui est toujours de mise. Il comporte les
principes suivants :
1. La lutte contre la douleur :
Elle utilise des antalgiques usuels et même morphiniques par voie parentérale. Le paracétamol est une bonne drogue, alors que l’aspirine est contre-indiquée (risque hémorragique et fréquence des interventions chirurgicales au cours de l’évolution de la maladie). Les dérivés morphiniques sont un bon moyen pour lutter contre la
douleur de cette affection.
2. La lutte contre le choc
Elle vise à restaurer la volémie au moyen de solutés cristalloïdes et / ou colloïdes. L’apport de sang et de ses dérivés se fait selon les résultats biologiques.
Un bilan précis des entrées et sorties permettra avec l’aide des examens
biologiques de restaurer au mieux la volémie. Chemin faisant, les troubles hydro-
électrolytiques, les modifications acido-basiques, l’hypocalcémie
l ’hypophosphorémie, l’hypomagnésémie et l’hyperglycémie seront corrigés. Dans
les cas très sévères, ce volet thérapeutique peut nécessiter plusieurs litres par jour à
cause de la séquestration liquidienne.
3. La lutte contre la dénutrition :
Elle permet un apport nutritionnel adéquat au cours de cette affection
hypercatabolisante, après correction de l’état hémodynamique et la fonction
respiratoire. Une alimentation parentérale est en général mise en route au début
permettant la mise au repos du pancréas et intervenant aussi comme moyen
thérapeutique visant à l’amendement de la poussée de la pancréatite. Pour certains,
elle est l’arme essentielle de la thérapeutique. Cette alimentation parentérale sera
remplacée par la voie entérale (jejunostomie) chez les patients qui seront opérés.
Le patient aura besoin d’environ 3000 à 3500 cal/jour et de 1g/Kg/jour d’azote.
4. La lutte anti-infectieuse :
L’apport d’antibiotiques est à l’heure actuelle une thérapeutique qui est largement utilisée. Elle a pour but de prévenir l’infection des foyers de nécrose.
Il faut savoir que l’antibiotique a employer doit répondre à deux objectifs que sont
La sensibilité du ou des germes à cet antibiotique et la capacité de cet antibiotique
à arriver au niveau des foyers inflammatoires ou de nécrose pour pouvoir agir sur
ces germes. Il faut savoir que peu d’antibiotiques arrivent au niveau du pancréas. Il
semble que l’association ceftazidime- clindamycine soit l’une des plus efficace
bien que ne couvrant pas les entérocoques. D’autres antibiotiques ont une action
efficace ont été utilisés (Ciprofloxacine, ofloxacine, imipinem, ceftazidime,
cefuroxime). Il est à noter qu’un antibiotique tel que l’ampicilline n’est d’aucune
efficacité dans le traitement de la pancréatite aigue. Certains auteurs utilisent la
voie orale avec comme objectif une décontamination intestinale (diminuer les
effets de la translocation, source de germes à partir du colon en général). Enfin, à
ce jour l’apport de l’antibiothérapie dans la diminution de la mortalité n’a pas été
démontré d’une manière indiscutable. Ceci fait que l’indication de l’antibiothérapie
n’a pas d’indication dans cette affection en dehors d’une angiocholite associée.
La présence d’une cholécystite aigue est par contre une indication d’une à
l’antibiothérapie.
5. La lutte contre la distension abdominale :
Elle utilise l’aspiration gastrique. Elle met au repos le pancréas et le tube digestif
et
B- Traitement des complications systémiques de la maladie (appliqué en cas de pancréatite sévère) :
Au cours de l’évolution de la maladie on peut être amener à faire les gestes suivants :
- Administration de drogues amines sous contrôle d’un cathéter de Swan-Ganz.
- Evacuation d’un épanchement pleural.
- Ventilation à pression positive (spontanée).
- Ventilation à pression positive (assistée en cas de détresse respiratoire).
- Héparinothérapie en cas de C.I.V.D. et perfusion des facteurs de la coagulation (P.F.C., facteur V, perfusion de plaquettes...).
Ce traitement est aidé et renforcé par des techniques ayant pour but d’évacuer les substances toxiques, d’empêcher leur déversement dans la circulation générale et s’opposer ainsi à l’apparition de leurs effets néfastes sur les organes tels que le coeur, poumons, reins, ....
1- La dialyse péritonéale percutanée :
Elle consiste en l’introduction de deux cathéters dans la cavité péritonéale pour des séances de lavage avec un liquide dialyse à des quantités importantes (jusqu’à 20 litres par jour).
Avantages : elle permet :
- L’amélioration clinique.
- La disparition de la douleur.
- La correction plus aisée de l’état de choc.
- La diminution des complications respiratoires.
- La diminution de la mortalité précoce.
Cependant cette technique n’a pas d’influence sur l’infection secondaire ainsi que la mortalité tardive.
Enfin, il apparaît logique de la proposer chez tout patient présentant une ascite caractéristique, une insuffisance rénale et particulièrement en cas de pancréatite aiguë alcoolique.
2- Le drainage du canal thoracique :
Elle a les mêmes buts que la dialyse péritonéale. Il permet d’évacuer la lymphe riche en enzymes pancréatiques et autres substances toxiques.
Avantages : elle permet :
- La correction de l’instabilité cardio-vasculaire.
- La guérison du syndrome de détresse respiratoire surtout.
Mais comme pour la dialyse péritonéale, cette technique ne change rien dans l’évolution de la nécrose et la mortalité tardive.
Les meilleures indications semblent être :
- Les patients atteints d’une instabilité cardio-respiratoire et notamment une détresse respiratoire.
- Les patients qui risquent de présenter une détresse respiratoire.
3- La C.P.R.E. avec sphinctérotomie :
Elle doit être pratiquée dans les 72 premières heures, ou mieux dans les 48 premières heures suivant l’admission d’une pancréatite aiguë d’origine biliaire ou le début de la maladie. Passé ce délai, cette thérapeutique n’a aucun intérêt.
La sphinctérotomie est indispensable pour désobstruer la voie biliaire principale en cas d’angiocholite et/ou d’ictère obstructif associée à la pancréatite aigue et ce quelque soit le délai (même si le délai des 48 ou des 72 h est dépassé).
4- La ponction percutanée sous échographie ou scanner :
Cette technique s’adressait à l’origine aux collections apparues en cours de
traitement, alors qu’actuellement certains centres l’utilisent pour drainer les
foyers de nécrose et essayent de trouver une place à ce type de traitement
dans le cadre de la prise en charge de cette affection.
a- La ponction percutanée simple.
Elle permet de :
- Faire la distinction entre collection, pseudo-kyste et abcès.
- Diagnostiquer une infection de la collection décelée au scanner, et éventuellement son traitement par la mise en place de drains avec lavage.
- Traitement des pseudo-kystes.
Avec cette technique, la guérison peut-être obtenue avec des fréquences
variables. Mais dans la majorité des cas des abcès et pseudo-kystes, la chirurgie
devient indispensable.
Tel est le traitement non chirurgical opposé à une pancréatite aiguë sévère.
Mais au cours de l’évolution de cette affection, la chirurgie à une place non
négligeable et vient actuellement rattraper les échecs du traitement médical et
dans certains cas être indiquée d’emblée.
b- L’abord percutané pour traitement de la nécrose :
C’est un traitement qui a été utilisé avec succès dans des cas de nécrose. Mais il semble qu’il va falloir attendre une inclusion d’un grand nombre de patients pour
pouvoir avoir un jugement définitif. Actuellement, existent un abord dirigé grâce
à la tomodensitométrie et un abord rétro-péritonéal et un traitement 0 endoscopique de la nécrose pancréatique.
IV - Le traitement chirurgical
A- Méthodes utilisées :
1- L’abord limité :
a- Abord limité et électif :
Il aborde le pancréas par voie postérieure, en général postérieur. Ce geste
est préconisé par Fagniez devant un foyer de nécrose abcédé.
b- L’abord endoscopique :
Cet abord a été rapporté par chez 6 patients par L.P. Gambiez qui ont été traités
avec succès. Comme pour l’abord percutané, il est encore trop tôt pour se
prononcer sur cette technique.
2- L’abord large ou classique (méthodes s’adressant à la nécrose) :
a- Les résections pancréatiques :
A l’heure actuelle les résections pancréatiques sont pour la majorité d’entres elle abandonnées (notamment la duodéno-pancréatectomie céphalique et la pancréatectomie totale). Les résections gauches gardent une indication limitée surtout lorsque les lésions sont très destructrices, situées uniquement à gauche et que cette exérèse permet de réséquer toutes ces lésions.
b- Les nécrosectomies et sequestrectomies :
Elles s’adressent aux tissus nécrosés et se font par digitoclasie ou au bistouri. Le moment d’élection de leur pratique se situe entre le 8ème et le 10ème jour pour les nécrosectomies, et beaucoup plus tard pour les séquestrectomies (> à 3 semaines). Ces gestes concernent aussi bien le pancréas que les coulées de nécrose à distance.
Ces nécrosectomies et sequestrectomies sont suivies de mise en place de drainage.
C’est le geste le plus pratiqué à l’heure actuelle.
c- Comment finir l’intervention (méthodes s’adressant à la nécrose et l’infection résiduelles) :
Le drainage simple : par lame ou drain tubulé, il est pratiquement inefficace pour pouvoir évacuer les débris nécrotiques au fur et à mesure de leur détachement. C’est un drainage passif.
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permet de lutter contre la distension abdominale et la douleur.
Le ventre ouvert :
C’est une méthode utilisée par E.L. Bradley. Elle consiste à laisser le ventre ouvert
pour permettre au chirurgien de revenir autant de foisqu’il sera nécessaire jusqu’à
ce que la cavité péritonéale soit propre et indemne de tous foyers de nécrose ou infectieux. C’est une méthode très lourde à cause des reprises effectuées qui
peuvent être la cause decomplications. Cette modalité s’accompagne de 21,2
% pour E. Bradley.
Le ventre fermé :
C’est une méthode pratiquée par H. G. Beger. Elle consiste en une
irrigation-lavage utilisant une grande quantité de sérum physiologiquedurant 24 à
48 heures. Elle est aussi très lourde comme la précédente.Ces trois dernières
modalités de traitement de la nécrose résiduelledemandent un personnel compétent
et dévoué. De même lesstructures doivent disposer de moyens adéquats pour mener
correctement le plan thérapeutique pré-établi. La mortalité avec cette modalité
est de 19,8 % pour H. G. Beger
Le drainage actif prolongé :
C’est une méthode qui se déroule en deux phases : la première phase utilise un drainage capillaire par sac de Mikuliecz. Un ou plusieurs sacs peuvent être mis en regard d’un foyer de nécrose. Le ou les sacs sortent soit à travers l’incision soit par une contre-incision. Cette première phase dure entre 10 - 16 jours (15) pendant Dans la deuxième phase, un drain tronconique spécialement conçu est vissé dans la cheminée et permet l’irrigation continue à des foyers opératoires. Une à deux fois par jour, le drain tronconique est retiré, le cratère est irrigué en jet et le malade est mis en position de drainage (décubitus ventral). Le drainage de posture pendant 15’ jusqu’à évacuation des débris nécrotiques et purulents. A ce moment, le drain est remis en place. Ce drainage est maintenu jusqu’à amélioration franche des signes biologiques et tarissement des éliminations pyonécrotiques, entre le 35ème et 45ème jour. Ce drainage employé d’une façon précoce a permis à l’équipe de Saint-Antoine d’abaisser la mortalité des pancréatites graves jusqu’à 16 %. Elle est efficace, mais elle présente l’inconvénient d’avoir ses propres complications comme les fistules digestives dues aux modules de drainage.
Gestes chirurgicaux associés :
Il s’agit essentiellement de gestes pratiqués devant une étiologie biliairelithiasique
et/ou une complication survenue au cours de l’évolution de la maladie.
- La cholécystectomie : elle permet l’ablation du réservoir de calculs et de la vésicule généralement malade.
- Le contrôle radiologique des voies biliaires (Cholangiographie peropératoire systématique), endoscopique (Cholédocoscopie peropératoire), quand le diamètre du cholédoque le permet.
- La cholédocotomie : faite devant une V.B.P. lithiasique pour permettre la désobstruction ; ailleurs, elle est faite en cas de doute sur la vacuité de la V.B.P. et à titre d’exploration (faux négatif à la cholangiographie per opératoire).
- Le drainage de la V.B.P. par drain transcystique ou mieux par un drain de Kehr.
- La jéjunostomie d’alimentation à la Witzel pour une alimentation entérale : geste très important dans la prise en charge ultérieure du patient, permettant un apport nutritionnel adéquat, volet capital dans la prise en charge de la maladie.
- Résection ou stomie : en cas de fistule digestive.
B- Comment opérer ?
1-Voies d’abord :
a) Laparotomie médiane
b) Bi-sous costale.
c) Transversale.
Ce sont les trois voies utilisées. Elles ont leurs avantages et leurs inconvénients. En fait le choix de l’une ou l’autre est affaire d’école.
2-L’exploration :
C’est un temps capital à mener avec douceur et minutie. Il doit être complet et respecter les temps suivants :
a) Recherche des lésions en faveur de la pancréatite aiguë.
b) Recherche des coulées de nécroses à distance, au niveau des mésocôlons, de la racine du mésentère.
c) Décollement duodéno-pancréatique par manoeuvre de Kocher.
d) Ouverture de l’arrière cavité des épiploons par effondrement des ligaments gastro-colique et gastro-hépatique (petit épiploon).
e) Décollement des côlons droit et gauche.
f) Recherche d’une lithiase biliaire. La C.P.O. est indispensable.
g) Pour GALL, une vérification de l’intégrité du canal de Wirsung est indispensable, par une Wirsungographie (puisque l’atteinte du Wirsung est associée à un plus mauvais pronostic).
h) Ouverture de la capsule pancréatique.
Les gestes chirurgicaux dépendront de ce bilan lésionnel : siège, intensité, lésions à distance, lésions associées ou à l’origine (L.B.), avec comme grande orientation, des nécrosectomies et drainage actif. L’indication d’une exérèse semble logique quand les lésions siègent à gauche et sont importantes.
Tels sont les moyens actuels utilisés pour faire face à une pancréatite aiguë sévère.
C- Comment les utiliser ?
Il semble que deux grandes tendances existent :
1-Une attitude conservatrice délibérée :
Elle s’adresse avec une chirurgie ne s’adressant qu’aux complications évolutives (abcès, nécrose, viscérale, pseudo-kystes....) plus qu’à la nécrose elle-même. Elle utilise la méthode de dialyse péritonéale, les perfectionnements de
la réanimation (ventilation artificielle assistée, assistance nutritionnelle, hémodialyse) et les ponctions des collections péri-pancréatiques sous scanner.
a- Avantages :
- Diminution de la mortalité précoce.
- Guérison possible sans chirurgie.
- Pas de sacrifice de tissu pancréatique.
b- Inconvénients :
- Pas d’action sur l’évolution tardive et mortalité des complications surtout à type d’abcès, hémorragie et perforation digestive.
- Retard de la thérapeutique chirurgicale dans les formes très sévères.
2- Une attitude chirurgicale délibérée (ou chirurgie précoce) :
Elle a pour principe de proposer une intervention dès que le diagnostic de nécrose est établi, en partant du fait que la surinfection est constante après 2 à 4 semaines d’évolution dans les nécroses étendues. Elle est au mieux pratiquée au
10ème jour ou la fin de la 2eme semaine, moment où la nécrose est identifiable et détachable des tissus sains.
a- Avantages :
- Traitement de la cause : lithiase biliaire.
- Drainage des foyers de nécrose.
- Traitement des fistules intestinales, hémorragies et abcès.
b- Inconvénients :
- Sacrifice de tissu pancréatique sain en cas de résection.
- Reprises itératives.
- Peut-être à l’origine de fistules digestives et d’hémorragie (drains).
En fait, les deux attitudes ont un taux de mortalité de 15 - 20 %, ce qui dénote peut-être les progrès de la réanimation et une heure chirurgicale mieux maîtrisée que l’aspect des attitudes elles-mêmes.
V - Les indications de la chirurgie
A- Urgences :
1. Devant la hantise de laisser passer une autre affection.
2. Pancréatite fulminante, s’accompagnant d’un choc gravissime et épanchement sanglant.
3. Pancréatite post-opératoire, car le doute étant pratiquement toujours présent.
4. Pancréatite post-traumatique.
B- Chirurgie précoce (attitude chirurgicale) :
Elle est pratiquée au cours de la 2ème semaine. Son but est d’éliminer la nécrose constituée pour éviter les complications tardives dues à la surinfection (75% des foyers de nécroses s’infecteront).
L’indication sera posée sur :
1. L’aggravation de l’insuffisance rénale.
2. Persistance des troubles psychiques.
3. Augmentation du volume de l’épigastre.
4. Iléus persistant ou diarrhées (souffrance colique)
5. Troubles de la ventilation.
6. Elévation thermique.
Les signes biologiques d’aggravations ont des signes d’appoint (hypoxie, acidose, hyperleucocytose).
C- Chirurgie secondaire :
La chirurgie secondaire (attitude conservatrice) ou chirurgie des complications.
Elle s’adresse en général aux complications
1. Les abcès par abord large ou électif.
2. Les hémorragies.
3. Les fistules digestives internes ou externes.
4. Les pseudo-kystes.
D- Chirurgie au cours de la pancréatite aigue bénigne d’origine biliaire :
La chirurgie est indiquée au cours de la pancréatite aigue biliaire lors de la même hospitalisation (dans le mois). Une cholécystectomie coelioscopique est actuellement l’indication de choix afin de prévenir toute récidive. De la même
manière si un ictère coexiste et /une angiocholite, la sphinctérotomie endoscopique est indiquée quelque soit l’heure d’hospitalisation du patient Par contre, il n’ y a aucune indication à pratiquer une sphinctérotomie endoscopique devant une pancréatite aigue bénigne.
E- Chirurgie au cours de la pancréatite aigue bénigne en dehors de l’étiologie biliaire :
La chirurgie peut avoir une indication pour certaine étiologie de la pancréatite aigue bénigne une fois la résolution de la poussée obtenue, pour éviter une récidive. Cela ne se conçoit que si cette étiologie a été recherchée et retrouvée bien entendu (pancréas divisum, tumeur pancréatique,…..).
VI - Les complications au cours de la pancréatite aiguë (sévère)
1- Complications précoces : « Phase de la toxémie pancréatique. »
Elles sont d’ordre général surtout :
a) Choc.
b) Détresse respiratoire.
c) Insuffisance respiratoire.
d) Troubles psychiques.
e) Hémorragie (CIVD).
Ce sont les causes les plus fréquentes de la mortalité pendant cette phase (les 2 premières semaines).
2- Complications tardives : « phase des complications locales »
Ce sont les causes de mortalité durant la phase tardive (au-delà de la 2ème semaine).
a) Abcès pancréatiques et péri pancréatiques : Jusqu’à 75 % des collections s’infectent et l’abcès est constamment mortel en absence de traitement (chirurgie). C’est la principale cause de décès, avec un maximum à la 3ème semaine.
b) Fistules digestives : Fréquentes, intéressant le côlon, duodénum, jéjunum et estomac.
c) Hémorragie par ulcération vasculaire.
d) Fistule pancréatique (atteinte du Wirsung).
e) Pseudo-kyste du pancréas.
f) Eviscération, suppuration.
VII - Résultats
1) Mortalité : elle est actuellement, inférieure à 20 % pour les 2 attitudes.
2) Morbidité : elle est représentée par les complications vues au chapitre précèdent. Elle oscille entre 40 % et 90 %.
Cas particuliers : les réinterventions sont beaucoup plus fréquentes en cas d’attitude chirurgicale que conservatrice.
Tableau N° 1 : Mortalité dans la littérature pour les formes sévères | | | | R. Parc
| | | E. L. Bradley
| | | H. Dittrich
| | | H. Beger
| | | C. Louis
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VIII - Conclusion
La pancréatite dans sa forme sévère garde un pronostic réservé. Le malade qui en est atteint est guetté par les complications générales dans la phase précoce et par les complications locales au cours de la phase tardive.
Mais, il faut noter que le pronostic a été nettement amélioré, puisque la mortalité est passée de 70-80 % il y a une trentaine d’années à moins de 20 % dans les centres spécialisés. Ceci est du aux progrès de la réanimation représentés par la ventilation artificielle et l’alimentation (parentérale et entérale). Sur le plan du diagnostic topographique des lésions et du suivi notons l’apport décisif du scanner alors que sur le plan de thérapeutique chirurgicale, il semble que la technique de la nécrosectomie drainage actif ait eu un effet favorable. Enfin, des efforts doivent être fait dans la recherche de meilleurs critères de la nécrose tissulaire pancréatique et péri pancréatique qui est au centre de toutes les difficultés.
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Traitement des pancréatites aiguës
by tedles Wed 14 Dec - 17:51
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