FIEVRE

LA FIEVRE
L. GIRARD, A. LE STRAT
DEFINITIONS
La température centrale normale du corps humain est de :- 37C° le matin- 37,5C° le soir La fièvre est définie par l'élévation de la température centrale au dessus de :- 37,5C° le matin- 38C° le soir En fait, cette définition est variable, car il existe des variations individuelles et des facteurs physiologiques influençant la température :- nycthémère : pic physiologique vers 18 heures, augmentant la température de 0,5C°- activité musculaire, digestion peuvent augmenter la température de 1C°- cycle menstruel : la température augmente au cours de la deuxième partie, de 0,5C° à 1C°

REGULATION ET PHYSIOPATHOLOGIE
La température est régulée en permanence, le centre régulateur se situe dans la région hypothalamique. Physiologiquement, la température résulte d'un équilibre entre production et déperdition de chaleur : - Production de chaleur. métabolisme protidique, lipidique, glucidique. travail musculaire - Déperdition. principalement par la peau (vasomotricité) . et +/- respiration Au cours de la fièvre , le centre hypothalamique est stimulé par des substances 'pyrogènes'. Cela entraîne une élévation du thermostat, avec mise en oeuvre des mécanismes effecteurs qui produisent la chaleur (vasomotricité, frissons) . Ces substances pyrogènes sont des cytokines produites par les cellules du système immunitaire, stimulées par des agents infectieux, ou lors de réactions inflammatoires non spécifiques. Plus rarement, une hyperthermie peut êre dûe à un dérèglement du centre régulateur (origine centrale) , ou à un déséquilibre entre production et déperdition (ex : hypermétabolisme de l'hyperthyroïdie) . Les mécanismes mis en jeu pour augmenter la température sont les tremblements et frissons ou seulement l'augmentation du tonus musculaire, la vasoconstriction périphérique. Pour la diminuer, sueurs et vasodilatation.

MESURE DE LA TEMPERATURE
1 - Thermomètre à mercure (ou électronique) - voie rectale (1 mn) , de référence, fiable mais possibilité de complications hémorragiques (ulcérations thermométriques) - voie orale (2 mn) , mais variations après avoir mâcher, fumer ; ou voie axillaire, inguinale (5 mn) , mais parfois difficulté liée à la maigreur. On doit ajouter 0,5C°

2 - Horaires - le matin avant le lever- l'après midi ou le soir, après 15 mn de repos - en situation pathologique, particulièrement lors de frissons, de sueurs, de signes de choc

CARACTERISTIQUES DE LA FIEVRE
1 - Mode de début - brutal : ascension thermique en quelques minutes ou heures . Le moment d'apparition est facile à préciser (états septiques) - progressif : ascension thermique en quelques jours (foyers profonds, maladies inflammatoires) - insidieux : le début de la fièvre est imprécis, quelques jours, quelques semaines (tuberculose, endocardite, néoplasie)

2 - Intensité - peu élevée 37,5 à 38C° (fébricule) - modérée 38 à 39C°- élevée > 39C°

3 - Evolution
On surveille l'évolution de la fièvre. Cela permet de tracer une courbe de température sur plusieurs jours ou semaines. On décrit classiquement plusieurs aspects de courbes thermiques (continue, rémittente...) , mais de nombreuses affections peuvent évoluer selon un même profil. Il faut surtout préciser si l'évolution est spontanée ou influencée par des traitements (antipyrétiques, antibiotiques, AINS, corticoïdes) . Ce mode évolutif associé aux autres données de l'examen clinique permettra d'orienter vers un diagnostic. . continue ou en plateau : variation peu importante au cours de la journée (<1C°) (salmonellose, tuberculose, virose, endocardite) . rémittente quotidienne : variation nycthémérale importante (suppuration profonde, bactériémies) . intermittente : pics variables, avec température normale entre les accès (foyer biliaire, urinaire, 'canalaire') . récurrente : accès fébriles répétés séparés par des périodes d'apyrexie de plusieurs jours (leptospirose, lymphome) . cyclique : accès fébriles se répétant à des intervalles réguliers (paludisme) . ondulante : périodes d'ascension et de défervescence thermiques progressives sur plusieurs jours séparées par des périodes d'apyrexie (brucellose) . désarticulée ou hectique : fièvre irrégulière, sans aucun rythme (états septiques) . Selon l'évolution, on distingue les fièvres aiguës de début habituellement brutal ou progressif, dont l'évolution est rapidement favorable vers l'apyrexie ; et les fièvres prolongées. Une fièvre prolongée inexpliquée est définie comme un état fébrile persistant au dessus de 38,2C°, plus de 3 semaines, dont la cause n'est pas déterminée après l'enquêe clinique et paraclinique de routine pratiquée au cours d'une semaine d'hospitalisation, ou d'investigations appropriées menées à titre externe.

EXAMEN D'UN MALADE FEBRILE
L'examen d'un malade fébrile nécessite un interrogatoire et un examen physique détaillés. Il a pour buts :- en urgence, de rechercher des facteurs de gravité lié au terrain et des signes de mauvaise tolérance de la fièvre- de rechercher des signes d'appel (atteinte viscérale) qui permettront d'orienter le diagnostic.

1 - Interrogatoire

a) La première étape vise à connaître le terrain, le mode de vie et les antécédents
- âge,
- origine ethnique et séjours dans le pays d'origine- profession (profession de santé, manipulations de toxiques)
- environnement : animaux (maladie des griffes du chat, psittacose) , activités de loisirs (maladie de Lyme, leptospirose) , habitudes alimentaires(fruits de mer : salmonellose, fromage : listériose)
- voyages à l'étranger (paludisme)
- toxicomanies (VIH, hépatites) - contages (BK, vénériens) , notion de cas semblables dans l'entourage
- transfusions (VIH, hépatites) , vaccinations (BCG, hépatite B)
- antécédents personnels médicaux : maladie cardiaque (valvulaire) , respiratoire (tuberculose) , diabète, cirrhose, tumeur, accidents thrombo- emboliques.
Antécédents gynécologiques
- antécédents chirurgicaux et gestes invasifs : matériel prothétique en place, suites opératoires- antécédents familiaux (tuberculose, maladies auto-immunes)
- traitements prescrits, automédication Cette première étape permet de dégager des facteurs de gravité : terrain fragilisé (complications propres, infections favorisées) , pathologie sous-jacente (décompensée)
- enfant < 3ans (convulsions hyperthermiques, déshydratation) ,
- vieillard (déshydratation, multiples pathologies) - grossesse (accouchement prématuré, infection urinaire) - immunodéprimé : VIH, corticothérapie, greffe (infection communautaire grave ou infection opportuniste)
- cancer, hémopathie
- diabète, cirrhose.
b) L'interrogatoire précise ensuite les caractéristiques de la fièvre (cf III)
- le mode d'installation
- l'intensité- l'évolution

c) Enfin, il recherche des manifestations associées - non spécifiques. frissons : fréquents lors de maladies infectieuses, mais peuvent se rencontrer au cours de maladies inflammatoires. sueurs : banales au décours d'un accès de fièvre, mais des sueurs profuses essentiellement nocturnes orientent vers un lymphome ou une tuberculose. asthénie, anorexie, amaigrissement - signes fonctionnels spécifiques d'organe Au terme de l'interrogatoire, les données recueillies permettent de construire l'histoire de la maladie. L'examen physique tentera d'étayer les premières hypothèses établies à partir de l'interrogatoire. En l'absence d'indice, il recherchera des signes pouvant orienter vers un diagnostic.

2 - Examen physique

a) Il étudie dans un premier temps les constantes vitales permettant d'apprécier la tolérance de la fièvre - le degré de la fièvre, grave dans l'absolu lorsqu'elle dépasse 41C°, et 39C° chez l'enfant - l'état hémodynamique :. pouls correlé ou non au degré de température (s'accélère de 15 à 20 battements par degré) , frappé ou filant. tension artérielle normale ou abaissée - déshydratation, particulièrement chez le jeune enfant ou le sujet âgé - état de conscience, confusion, crise comitiale - état de choc, correspond à une souffrance tissulaire par insuffisance d'oxygénation. En cas d'état de choc septique, il s'agit d'une mauvaise extraction tissulaire de l'oxygène. Les principaux signes cliniques sont : les modifications des téguments (cyanose, marbrures, +/- variations de la chaleur locale) , la polypnée, la tachycardie, variations de pression artérielle, chute de la diurèse, troubles neurologiques
b) L'examen appareil par appareil recherche des signes d'appel
-> L'examen doit toujours êre orienté, dans un premier temps vers la recherche d'une origine infectieuse, car cela peut nécessiter un traitement en urgence- porte d'entrée et foyer primitif. respiratoire : foyer de crépitants, épanchement pleural. urinaire : fosses lombaires, prostate. cutané et muqueux : éruption, plaie ou effraction. cardio-vasculaire : souffle valvulaire. ORL et dentaire. digestif : points douloureux précis, touchers pelviens. gynécologique. neuro-méningé : raideur méningée, signes de localisation. locomoteur : arthrites, douleurs rachidiennes. aires ganglionnaires, rate : adénopathie unique, multiples- localisations secondaires
-> recherche d'une autre pathologie- thrombo-embolique (grosse jambe rouge, douleur thoracique...) - inflammatoire (céphalée, diminution d'un pouls temporal dans la Maladie de Horton ; arthralgies, éruption cutanée, péricardite etc dans les connectivites...) - néoplasique, hémopathie- endocrinienne (hyperthyroïdie) - médicamenteuse (antibiotiques, anticancéreux...)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1- De débrouillage Certains examens concernant les constantes du milieu intérieur réalisés initialement serviront de référence- hémogramme, hémostase- paramètres de l'inflammation- ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique De façon systématique, des hémocultures doivent êre réalisées.Elles seront prélevées (au moins deux) avant toute antibiothérapie , puis renouvelées en fonction de l'évolutionDe plus, en l'absence de point d'appel évident, une bandelette urinaire et un ECBU, ainsi qu'une radiographie thoracique seront effectués en raison du caractère parfois asymptômatique d'une localisation infectieuse.
2- En fonction de l'orientation

a) Recherche d'une pathologie infectieuse Les prélèvements à visée microbiologique doivent tenir compte des points d'appel cliniques. La recherche de certains germes doivent faire l'objet de demandes spécifiques au laboratoire. - tout épanchement anormal doit êre ponctionné : plèvre, ascite, articulations, collection cutanée ou des parties molles - les autres prélèvements sont réalisés en fonction de la sémiologie : PL pour analyse du LCR, LBA (réservé à l'immunodéprimé ou en cas d'infection nosocomiale, ou pneumopathie résistante au traitement) , tubage gastrique à la recherche de mycobactéries, coprocultures et parasitologie des selles, goutte épaisse ... - les sérologies : rares sont les examens sérologiques qui permettent un diagnostic rapide. L'ascension des anticorps sur 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle affirme le diagnostic. En cas de fièvre aiguë certaines sérologies peuvent néanmoins êre intéressantes (HIV, EBV, CMV, toxoplasmose) , de même la détection de certains germes par PCR - des examens morphologiques : échographie abdominale, radio des sinus, orthopantomogramme, échographie cardiaque ...
b) Recherche d'une pathologie non infectieuse, les examens seront également guidés par les signes d'appel - échographie et doppler (phlébite, embolie pulmonaire) - biopsie d'artère temporale (Maladie de Horton) - échographie et scanner (tumeur) - bilan immunologique, endocrinien ...Quelques exemples de maladies responsables de fièvre aiguë- les infections sont en cause dans la plupart des cas (bactériennes, virales, parasitaires, mycotiques) : urinaire, pneumopathie, érysipèle, cholécystite, angiocholite, méningite, paludisme...- certaines maladies inflammatoires peuvent s'accompagner ou se révéler par une fièvre aiguë : poussée de chondrocalcinose, poussée d'une maladie lupique...- plus rarement, cause médicamenteuse, néoplasie, hémopathie, pathologie endocrinienne, vasculaire... Quelques exemples de maladies responsables de fièvre prolongée - dans environ 1/3 des cas , sont en cause des infections localisées pauci symptomatiques, des infections générales : endocardite, tuberculose...- cancers et hémopathie (# 20%) : cancer du rein, du côlon, lymphome...- maladies inflammatoires (# 20%) : maladie de Horton, LED, PR, maladie de Crohn, vascularites...- affections vasculaires : maladie thrombo-embolique, résorption d'un hématome, myxome de l'oreillette...- endocrinopathies : hyperthyroïdie, insuffisance surrénale- médicaments, coup de chaleur, fièvre factice...



Références: Abrégés Médecine Interne, B DEVULDER, Ed Masso

Sémiologie Médicale initiation à la physiopathologie, A. C ASTAIGNE, Ed Sandoz

Redécouvrir l'examen clinique, Clé du diagnostic, O. B LETRY Ed Doin

Excellent partage,merci .