Genou

by **sarihamid** Wed 10 Oct - 0:03

Fiche technique de la ligamentoplastie du ligament croise antérieur (LCA) selon la technique kenneth-jones ou KJ ou tendon rotulien description schématique de cette opération qui consiste à réaliser une reconstruction anatomique du LCA, en utilisant une autogreffe (tendon du patient) sous contrôle arthroscopique.

Genou La_fic10

by **sarihamid** Wed 10 Oct - 0:24

Nouvelle fiche technique de la LIGAMENTOPLASTIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR (LCA) SELON LA TECHNIQUE DIDT (Tendons droit-interne et demi-tendineux.
Description schématique de cette opération qui consiste à réaliser une reconstruction anatomique du LCA, en utilisant une autogreffe (tendon du patient) sous contrôle arthroscopique.

Genou Fiche_12

by **sarihamid** Wed 10 Oct - 0:37

Les ischio-jambier

Description anatomique:
Le groupe musculaire ischio-jambier comprend trois muscles de la région postérieure de la cuisse :

le muscle biceps fémoral (longue portion)
le muscle semi-tendineux
le muscle semi-membraneux.

Ils sont principalement fléchisseurs de la jambe et accessoirement extenseurs de la cuisse. Lors de la marche ou de la course, ils sont également antagonistes du quadriceps, en freinant l’avancée de la jambe à la fin du pas et en empêchant l’extension brutale et complète du genou.

Ils s’insèrent en haut sur la tubérosité ischiatique et en bas sur le tibia (Patte d’oie) et sur la tête de la fibula (péroné).

La longue portion du biceps fémoral et le semi-tendineux ont un tendon commun sur la partie postéro-médiale de la tubérosité ischiatique.
Le semi-membraneux a un large tendon isolé, qui s’insère sur la tubérosité ischiatique en dehors du tendon commun au long biceps et semi tendineux.
En arrière de ce groupe musculaire chemine le nerf sciatique.

Genou Ischio10

by **sarihamid** Wed 10 Oct - 0:43

Protocole de rééducation après ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) du genou.

Quels sont les principes simples et les enjeux de la rééducation ?

Le but est de reprendre une activité sportive dans les meilleures conditions en préservant la plastie, le genou et le patient. La rééducation est un compromis entre les cicatrisations du genou et du transplant et la récupération physique du patient.

Au cours de la rééducation post opératoire, différentes étapes se succèdent. Il y a 3 éléments dont l’évolution conditionne la reprise d’activité sportive :

- le nouveau ligament implanté (également nommé « greffe » ou « transplant » ou « plastie » ou « néo ligament »)
- le genou opéré
- la préparation physique du patient opéré

Le nouveau ligament est fixé entre le fémur et le tibia à la place de celui rompu. Au cours du temps, il s’ancre progressivement à l’os. Cette fixation « naturelle » avec l’os va remplacer la fixation utilisé pendant l’intervention (agrafe, vis,…). A partir du 3ème mois post opératoire, la plastie va subir elle même toutes les contraintes mécaniques du genou. On appelle cela le remodelage plastique du néo ligament.

Au début de cette période, il faut rester prudent et éviter une reprise sportive trop précoce, même si le genou évolue très bien. La dernière étape, après le 4ème mois post opératoire, correspond à l’augmentation de la résistance du transplant. Cette étape va durer 2 à 3 ans.

DEROULEMENT habituel de la REEDUCATION

La rééducation dure 8 mois environ. 5 phases se succèdent :

- Cicatrisation cutanée
- Autonomie à la déambulation
- Consolidation
- Réathlétisation
- Reprise du sport

Phase 1 = CICATRISATION : du jour de l’intervention au 21ème jour post opératoire

Objectifs :
3 semaines sont nécessaires à l’obtention de la cicatrisation cutanée ; le genou doit être le plus sec et le moins douloureux possible. Il faut obtenir un verrouillage actif en extension et une flexion de 60°. La prévention des maladies thromboemboliques est indispensable.

Moyens
- membre inférieur en extension protégé par une attelle simple ou à amplitude variable avec butée de blocage selon l’intervention pratiquée
- déambulation possible avec appui contact sous couvert de deux béquilles
- travail musculaire quatre faces en extension en position couchée
- mobilisation douce manuelle et sur arthromoteur (0/70°)
- massage et réveil musculaire
- glaçage et physiothérapie
- électro-stimulation pour prévenir l’amyotrophie
- ablation des points chirurgicaux ou des agrafes au plus tard à la 3ème semaine
- Poursuite anticoagulant et antalgique

Incidents possibles
- gonflement, hématome, problèmes veineux, retard de cicatrisation, genou douloureux

Contre indication
- travail actif en chaîne ouverte contre résistance du quadriceps et des ischio-jambiers
- récurvatum interdit

Phase 2 = AUTONOMIE : mobilité et réveil musculaire : du 21ème au 45ème jour

Objectifs
C’est la phase de reprise d’appui progressif et de récupération des amplitudes articulaires. Le patient sera sevré progressivement de l’attelle et des béquilles. Le genou doit être sec, indolore, non inflammatoire, et mobile, avec 120° en flexion et l’extension complète.
En fin de 2ème mois la mobilité doit être totale et indolore et il doit y avoir un bon contrôle musculaire réflexe dans les actes de la vie quotidienne. Si la mobilité ne progresse pas régulièrement, l’avis du chirurgien doit être demandé.

Moyens
- rééducation de la marche
- récupération de la mobilité par techniques manuelles et instrumentales
- activités musculaires modérées et progressives en co-contraction
- verrouillage poplité isométrique
- renforcement musculaire par électro-stimulation
- activités d’équilibre et de proprioception statique bi-podal puis uni-podal
- presso thérapie en fonction des besoins
- balnéothérapie en eau profonde ; bains écossais si troubles trophiques
- massages et soins péri-cicatriciels
- en fin de période, vélo sans résistance si amplitudes satisfaisante, marche sur tapis roulant

Incidents possibles
- genou chaud et gonflé : votre médecin du sport peut proposer une ponction
- genou douloureux : antalgique et anti inflammatoire
- genou raide : un arrêt de la progression pendant 3 semaines consécutives doit amener à consulter plus rapidement votre chirurgien

Contre indication
- pas de travail du quadriceps contre résistance en chaîne ouverte

Phase 3 = CONSOLIDATION : du 45ème jour au 4ème mois

Objectifs
Récupération de la confiance du patient en son genou. Le travail musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers en co-contraction peut être accentué et raisonnablement intensifié en tenant compte des phénomènes de « ligamentisation ». Les activités proprioceptives deviennent prioritaires ainsi que la rééducation gestuelle et les activités d’endurance (marche, vélo, steps, natation en crawl et dos crawlé).
En fin de période, la proprioception devient dynamique en bi puis uni-podal avec matériel facilitant.

Moyens
- travail en co-contraction dans différentes angulations du genou : type presse
- travail des ischio-jambiers en développant la puissance et la vitesse de contraction
- travail du quadriceps en chaîne cinétique fermée et en isométrique en extension
- développement du contrôle neuro-musculaire et de la proprioception (plateau instable, balancelle, trampoline...)
- réentraînement cardio-vasculaire à l’effort (vélo, steps ...) début de footing en terrain plat et souple en fin de période

Incidents possibles
- sensibilité rotulienne
- genou inflammatoire
- tendinopathie (+ si KJ)

Contre indication
- activités dynamiques en puissance maximale.

Phase 4 = REATHLETISATION : du 4ème au 6ème mois

Objectifs
A partir du 4ème et 5ème mois, le tendon retrouve sa résistance, des activités plus importantes peuvent être entreprises, à la fois en puissance et en endurance. Le footing est rajouté au programme de reprise d’activité dont la base reste, natation, vélo, rééducation musculaire et travail en endurance, puissance et activités proprioceptives dynamiques.

Moyens
- athlétisation des différents groupes musculaires : presse, banc de musculation...
- travail isocinétique +++
- travail dynamique avec sauts et changements de direction en souplesse
- poursuite du footing avec accélérations, natation type crawl avec palmes, vélo...
- activités de réinsertion physique progressive

Incidents possibles
- gène de la rotule au cours de la flexion du genou
- genou inflammatoire
- tendinopathie de la rotule

Contre indication
- activités physiques et sportives avec pivot et contact

Phase 5 = REPRISE DU SPORT : au-delà du 6ème mois

Objectifs
Au-delà du 6ème mois post opératoire, le but est d’orienter la rééducation vers la pratique spécifique sportive. Il y a un travail pour progressivement amener le genou dans une situation proche de la gestuelle sportive. La durée de cette étape dépend du type de sport pratiqué. Pour les sports comme le football, le rugby, le judo, le hand ball, danse, etc.… que l’on appelle sport pivot, la reprise de l’entraînement se fait entre le 7ème et 8ème mois. La reprise de la compétition se fait entre 9 et 12 mois. Au 7ème mois, on peut vous conseiller de réaliser un bilan musculaire isocinétique comparatif des genoux afin de définir les capacités fonctionnelles musculaires pour orienter la préparation sportive.

Moyens
- test isocinétique comparatif
- renforcement musculaire intense
- réapprentissage de la gestuelle sportive spécifique
- reprise adaptée et progressive de l’entrainement du sport pratiqué
- bilans sportifs spécifiques.

Incidents possibles
- pathologie tendino-musculaire de la pratique sportive.

Contre indication
- l’anticipation de la reprise de la compétition.

CONCLUSION

La ligamentoplastie est une intervention pratiquée dans le but de rétablir un genou apte à la pratique sportive. L’objectif sera rempli à condition de respecter la rééducation post opératoire. Il est important de tenir compte des délais des différentes phases de cicatrisation du néo ligament afin de le préserver.
Le protocole proposé est issu d’un consensus d’experts et recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Il est donc indicatif. Il doit être adapté à chaque type de genou, de patient et à l’intervention réalisée.

by **sarihamid** Wed 10 Oct - 0:52

Principe de rééducation après DIDT (chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur par la technique TLS)

* La rééducation est préconisée en pré-opératoire afin de récupérer un genou peu ou non-douloureux avec des amplitudes articulaires et un contrôle musculaire satisfaisants.

* Le traitement chirurgical d’une rupture partielle ou totale (récente ou ancienne) du Ligament Croisé Antérieur est basé sur la réalisation d’une ligamentoplastie mono ou double faisceau sous arthroscopie selon la technique utilisant le(s) tendon(s) du droit interne et/ou du demi-tendineux (DIDT ou DT4)
* Le respect de ce protocole (consignes de rééducation et calendrier de reprise des activités physiques et sportives) est fondamental afin de ne pas mettre en échec l’opération réalisée. Son non-respect risque d’altérer la ligamentisation (ligamentisation = transformation progressive et physiologique du tendon transplanté vers une structure ligamentaire).

* Ce protocole sera personnalisé et modifié en fonction de la technique chirurgicale, des éventuelles lésions associées (ligaments, ménisques, cartilages) (cf. compte-rendu opératoire) et de l’évolution après l’intervention.

* Pour votre kinésithérapeute ce protocole reste indicatif et grâce à son expertise en rééducation du genou ligamentaire il saura l’adapter à votre genou pour une rééducation optimale.

REEDUCATION POST-OPERATOIRE IMMEDIATE de J0 à J3

Calmer les douleurs, limiter la réaction inflammatoire, lutter contre les troubles trophiques (œdème, hématome)

- médicaments : antalgiques, anti-inflammatoires, anti-coagulants
- prévention des troubles thrombo-emboliques (phlébites)
- soins de cicatrice
- glace
- bas de contention 2 à 3 semaines
- postures déclives
- électrothérapie antalgique

Eviter l’installation d’adhérences

- rodage articulaire par mobilisation active-aidée douce
- mobilisation de la rotule

Lever de la sidération du quadriceps

- électrothérapie dans le but de favoriser le réveil musculaire, la vascularisation du muscle ainsi que sa décontraction
- travail de contraction statique du quadriceps et contraction flash

Remise en charge, attelle et autonomie

- attelle ou non selon les techniques chirurgicales (cf. compte-rendu opératoire)
- marche avec appui complet selon douleurs
- si besoin sous couvert de 2 béquilles en attendant le verrouillage actif du genou
- les mouvements en torsion ou rotation sont contre-indiqués
- la montée et la descente des escaliers doivent être effectuées marche par marche

REEDUCATION de J4 à J21

A la sortie de la Clinique deux possibilités :

Rééducation en Centre de Rééducation Spécialisé

-séjour de 2 à 4 semaines
-2 séances de kinésithérapie par jour
-plateau technique important dont balnéothérapie… (Accessible toute la journée)
-suivi par un médecin rééducateur pour la détection et le traitement d’éventuelles complications

ou

Rééducation en Cabinet de Kinésithérapie
(3 à 5 séances par semaine +/- à domicile au début)

Cette phase est fondamentale. Une bonne prise en charge des patients dans les suites opératoires précoces de l’intervention permet d’envisager la suite de la rééducation sous des auspices favorables pour une récupération optimale (mobilité articulaire, qualité musculaire, contrôle proprioceptif) dans l’objectif final d’une reprise des activités physiques et sportives en toute sécurité.

Ce protocole de kinésithérapie ne doit pas être standardisé mais personnalisé grâce à l’expertise en rééducation du genou ligamentaire de votre kinésithérapeute.

Lutte contre les troubles trophiques

- drainage lymphatique manuel
- pressothérapie
- bas de contention 2 à 3 semaines
- glace

Récupération des amplitudes articulaires (0°-100°)

- mobilisation de la rotule transversalement et longitudinalement
- massage des culs de sac (sous-quadricipital et latéro-condyliens)
- mobilisation passive manuelle par prises courtes
- mobilisation active-aidée

Réveil et tonification musculaire

Quadriceps
- électrothérapie
- contraction flash
- lever de jambe genou en extension (SANS POIDS)
- le travail dynamique du quadriceps contre résistance est interdit =
PAS DE MOUVEMENT DU GENOU DE LA FLEXION A L’EXTENSION AVEC POIDS

Pas de travail des ischio-jambiers

Réapprentissage de la marche

- abandon progressif de l’attelle puis des béquilles pour récupérer une marche physiologique vers J21
- la montée et la descente des escaliers doivent être effectuées marche par marche

Travail propriocpetif (équilibre)

- très progressif selon un protocole précis
- en débutant en chaine cinétique fermée dans le plan sagittal en appui bipodal

Balnéothérapie
La balnéothérapie n’est pas obligatoire mais peut être un adjuvant utile

REEDUCATION de J21 à J100

Précaution : pendant cette phase « votre nouveau ligament est fragile » et risque d’être distendu en cas de travail technologiquement mal adapté.

Récupération des amplitudes articulaires
- atteindre l’extension complète (0°) sans flexum ni recurvatum
- jusqu’à J45 : 0-120°
- puis jusqu’à J100 : 0-130°

Récupération musculaire et proprioceptive
- adaptée au transplant utilisé pour la ligamentoplastie
- dosée et progressive avec un équipement adapté et guidée par le kinésithérapeute

Activités physiques autorisées
- conduite automobile à partir de J21
- montée et descente marche par marche des escaliers à partir de J0 puis libre après verrouillage actif du quadriceps

- marche sur terrain plat et stabilisé (éviter les pentes)
- vélo (en moulinant) d’appartement et/ou sur route ou piste sans dénivelé
- natation : crawl ou dos-crawlé et sans palme (pas de brasse)

Les seuls exercices autorisés sont ceux qui vous ont été enseignés par votre kinésithérapeute.

Ne pas utiliser : trampoline, plateau instable (Freeman)

STAGE D’ATHLETISATION de J100 à J115

Pour les professionnels du sport et les sportifs de haut niveau et compétiteur une phase d’athlétisation avec intensification de la rééducation sur 2 semaines peut être proposée dans un Centre de Rééducation Spécialisé avec travail musculaire, proprioceptif et cardio-respiratoire adapté à leur niveau de récupération.

REEDUCATION de J100 à J+6MOIS

Récupération des amplitudes articulaires
- récupération des derniers degrés de flexion
- pas de recherche de l’hyper-extension (recurvatum)

Récupération des capacités musculaires
- force, endurance et vélocité de l’ensemble des groupes musculaires (cuisse, mollet)
par des exercices de plus en plus dynamiques et dans différents plans de l’espace
- effectuer également des étirements

Intensification de la proprioception

Entrainement des fonctions cardio-respiratoires

Activités sportives progressivement autorisées
- descente normale des escaliers
- natation (toutes les nages)
- saut à la corde sur les deux pieds
- marche sur terrain stabilisé avec léger dénivelé
- course à pied sur terrain plat et stabilisé
- vélo avec léger dénivelé

A partir de J+5mois
- activités précédentes avec dénivelé plus important, terrain plus accidenté et changement de rythme
- gestes techniques élémentaires du sport préférentiel sous contrôle strict du kinésithérapeute

REEDUCATION après le 6ème MOIS

Rééducation
A 6 mois post-opératoire, un bilan peut être réalisé en Centre de Rééducation Spécialisé afin d’évaluer toutes les capacités du genou et de proposer éventuellement un programme de rééducation pour corriger les derniers déficits

Calendrier des reprises sportives
- à partir du 6ème mois, reprise sportive complète et progressive des sports « pivot » (ski, tennis …) puis des sports « pivot-contact » (foot-ball, hand-ball, rugby, arts martiaux …)
- 6 à 8 semaines d’entrainement paraissent nécessaires avant d’envisager la reprise de la compétition

by **nour elhouda** Wed 10 Oct - 1:02

Bon travail hamid,merci thumright

.

by **sarihamid** Wed 10 Oct - 1:12

Pas de quoi Nour ,c'est avec grand plaisir

by **sarihamid** Wed 10 Oct - 1:37

Les lésions méniscales

1 ANATOMIE

Les ménisques sont au nombre de deux, l'interne et l'externe.

Ils peuvent être comparés à des joints qui augmentent la congruence entre le fémur et le tibia. Vu du dessus, ils sont en forme de croissant.

Le ménisque n'est pas vascularisé à l'exception de sa partie toute périphérique.Une lésion de la pointe ou de la partie moyenne n'a donc aucune chance de se cicatriser.

Genou Descar10

2 Les LESIONS

L'usure "normale"
Le ménisque s'use (1) avec le temps: il prend un aspect dégénératif sur l'irm avec des zones blanches dans l'épaisseur du triangle méniscal. Ces lésions dégénératives sont à priori indolores .L'aspect de la surface méniscale est normale en arthroscopie et l'ablation d'une telle "lésion" est sans effet sur les douleurs du patient.

Genou Desles10

La lésion traumatique est fréquente
Il peut aussi se rompre (2), se fissurer (3) lors d'un mouvement de torsion ou de flexion forcée du genou qui l'écrase. Cette lésion est mécanique. La fissure peut libérer un fragment méniscal qui devient mobile. Lorsque ce fragment ne bouge pas, il n'y a que peu de douleur.

3 La crise douloureuse

Lorsque ce fragment bouge, il peut venir se coincer entre le fémur et le tibia provoquant un bloquage, une impression de dérangement interne, de corps étranger ou encore de genou qui se dérobe.

Ceci s'accompagne d'une douleur souvent vive dont la caractéristique est que vous pouvez localiser l'endroit douloureux de manière très précise avec un doigt. Ceci est en faveur du caractère mécanique de la douleur.

Ceci peut aussi s'accompagner d'un gonflement du genou mais pas toujours.

Si la lésion forme une anse de seau (l'anse reste attachée à chaque extrémité et bascule , elle peut basculer en avant et bloquer le genou en flexion.Ce blocage mécanique nécessite une intervention rapide par arthroscopie.

4 Le diagnostic

Le diagnostic de lésion méniscale (fente, fissure, rupture, fracture, amputation, etc.) est évoqué sur la clinique mais seuls les examens complémentaires permettent de l'affirmer : arthrographie, arthroscanner et IRM

Genou Irmcpm10

Sur une IRM., le ménisque apparait sous la forme d'un triangle noir homogène(que j'ai cerné de rouge sur le cliché ci-dessus). La fissure est nette (trait jaune)

5 Le rôle du chirurgien

est de faire le lien entre vos symptomes (douleurs, gonflement, etc.) et la lésion méniscale visualisée sur l'irm.

Devant une douleur du genou , les arguments en faveur de la responsabilité de la lésion méniscale découverte sur l'IRM sont les suivants :

un début brutal, précis
des douleurs récentes (et non depuis des années) ou une aggravation récente,
caractère mécanique de la douleur, à l'effort, à l'appui;
de localisation précise, facile à décrire, que le chirurgien retrouve en vous examinant
de localisation cohérente avec l'endroit où se trouve la lésion sur l'irm,
association à un gonflement du genou,etc
les caractéristiques de la lésion méniscale sur l'irm en faveur d'une lésion mobile

Cette notion de responsabilité de la lésion méniscale dans les douleurs ressenties par le patient est essentielle : l'ablation de la lésion méniscale n'améliorera pas les douleurs du patient si le ménisque n'est pas responsable de ces douleurs.

D'une part, il est facile d'imaginer que la lésion découverte sur l'irm existe depuis longtemps et donc de comprendre que sa découverte n'implique pas sa responsabilité dans les symptomes actuels.(Exemple classique du genou douloureux depuis longtemps chez qui une IRM découvre une lésion méniscale...)
D'autre part, deux douleurs peuvent coexister, l'une méniscale, l'autre rotulienne par exemple.. La douleur rotulienne (liée à une chondropathie) persistera après l'intervention, encore faut il le savoir avant l'intervention pour éviter une déception.

6 Le TRAITEMENT

Le traitement est simple mais chirurgical : enlever la partie abimée du ménisque par arthroscopie : méniscectomie.

La suture méniscale ne concerne que quelques très rares lésions : fissure en zone très périphérique (zone rouge) chez les adolescents. Les suites sont souvent difficiles (douleurs ) et le risque de non cicatrisation et d'ablation secondaire du ménisque est réél.

Genou

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