Dossier:Incontinence urinaire

Incontinence urinaire

L'incontinence urinaire est une perte involontaire des urines.
Schématiquement, on peut distinguer 3 grands types d'incontinence urinaire : l'incontinence d'effort, l'incontinence par impériosité (en dehors des efforts) et l'incontinence après chirurgie (complication d'une intervention).

Causes et facteurs de risque

La continence urinaire (capacité à retenir ses urines) est assurée par un appareil sphinctérien situé sous le col de la vessie, autour de l'urètre. Le sphincter est formé de deux composantes musculaires qui ont une commande nerveuse différente. Un des deux composants obéit à la volonté tandis que l'autre est autonome.
Il existe normalement une inhibition réflexe réciproque entre la vessie et les muscles sphinctériens : quand l'une se contracte, les autres se relâchent et inversement.
L'incontinence urinaire résulte soit d'un dysfonctionnement musculaire (lésion du sphincter et/ou des autres muscles du périnée), soit d'une anomalie neurologique affectant le sphincter et/ou la vessie.

L'incontinence urinaire d'effort, la plus fréquente, touche surtout la femme après 50 ans. Les facteurs de risque sont les traumatismes obstétricaux (accouchement, surtout s’il a été traumatique : gros enfant, épisiotomie, forceps...) et le vieillissement.
L'incontinence par impériosité est le plus souvent liée à une anomalie neurologique (malformation congénitale, vessie hyperactive, traumatisme de la moelle épinière...) ou à une irritation de la vessie (infection, tumeur, calcul, corps étranger...).
Incontinence d'effort et incontinence par impériosité sont parfois associées.
L'incontinence après chirurgie peut survenir chez l'homme après une intervention sur la prostate (par lésion du sphincter - qui est au contact de la prostate - ou par lésion des nerfs du sphincter). Elle se manifeste souvent par une incontinence permanente. Chez la femme, l'incontinence est la complication de certaines cures de prolapsus ("descente d'organes"). En effet, la "remontée" de l'organe démasque parfois une incontinence qui était latente.
Enfin, il existe un cas particulier où les fuites sont liées à une rétention d'urines dans la vessie. La vessie étant pleine en permanence, les fuites correspondent au "trop plein" qui s'évacue. Il s'agit de mictions "par regorgement". L'obstruction par un adénome de la prostate en est une cause fréquente.

Les signes de la maladie

Il s'agit de fuites involontaires d'urines en dehors des mictions.
L'incontinence d'effort survient à la toux, à la marche, lors du rire, en portant des charges lourdes...
L'incontinence par impériosité survient en dehors des efforts, y compris la nuit. Elle s'accompagne souvent de besoins urgents qui, lorsqu'ils ne sont pas assouvis à temps, se transforment en fuites. La personne n'a souvent pas le temps d'arriver aux toilettes.
L'incontinence permanente est l'absence de vraies mictions. Toute l'urine est évacuée sous forme de fuites. La personne est mouillée en permanence.
La consultation
L'interrogatoire est fondamental. Il doit préciser le type d'incontinence, la gêne ressentie, les implications de l'incontinence sur la vie professionnelle et privée, les antécédents obstétricaux et chirurgicaux.
Un catalogue mictionnel est souvent nécessaire pour juger de l'importance des fuites : pendant quelques jours, la personne note l'heure, la circonstance et la quantité des fuites, ainsi que l'heure et la quantité des boissons absorbées.
L'examen clinique est centré sur le périnée (appareil gynécologique chez la femme, urètre, prostate chez l'homme, tonus des muscles du périnée...). Chez la femme se plaignant de fuites à l'effort, il est indispensable de retrouver ces fuites à l'examen (toux, efforts de poussée) avant de prendre une décision thérapeutique.

Examens et analyses complémentaires

Ils sont fonction du contexte, du type d'incontinence et de l'examen clinique.
Dans la plupart des cas, un examen urodynamique est réalisé. Cet examen nécessite la mise en place d'une sonde dans la vessie. Il permet une appréciation du fonctionnement de la vessie et du sphincter. Entre autres, il permet de détecter une hyperactivité vésicale (contractions fréquentes et désinhibées du muscle vésical) dont la traduction est une incontinence par impériosité.
Dans les cas simples, l'examen urodynamique est souvent le seul examen important. Lorsque la cause de l'incontinence est difficile à établir, ou lorsqu'on découvre une cause neurologique à l'incontinence, d'autres examens sont parfois justifiés : electromyogramme, IRM médullaire..
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Ne pas confondre avec...

Certaines fuites, de survenue rapide et d'abondance modérée, sont liées à un événement transitoire : infection urinaire, calcul, fibrome utérin... Il faut donc éliminer ces diagnostics dont le traitement souvent simple permettra de faire disparaître les fuites.
Certaines pertes d'urines ne sont pas des vraies fuites. Il s'agit des "urinations", qui sont de véritables miction-reflexes dont le mécanisme est complexe. Ces urinations surviennent souvent lors du rire ou lors de l'orgasme.
Dans tous les cas, il faut surtout éliminer la présence d'un obstacle situé sous la vessie (hypertrophie prostatique, tumeur, fécalome...) qui pourrait engendrer une rétention d'urines et des mictions par regorgement.

Traitement

Il correspond au traitement de la cause.
L'incontinence urinaire d'effort de la femme peut être traitée de multiples façons, à commencer par la rééducation. En cas d'échec de la rééducation, le traitement de choix est chirurgical.
De nombreuses techniques sont possibles, allant d'une intervention courte sous anesthésie locale à la pose d'un sphincter artificiel.
Ces dernières années, un nouveau traitement efficace et peu agressif est apparu et s'est largement développé. Il s'agit de la mise en place par voie vaginale d'une bandelette de tissu synthétique sous l'urètre. La bandelette, appelée TVT, est simplement posée sous l'urètre. L'intervention, de courte durée, nécessite en général 24 à 48 heures d'hospitalisation. L'efficacité de cette technique sur les fuites est aujourd'hui prouvée, pour un taux faible de complications.
L'incontinence par impériosité relève d'avantage du traitement médical et de la rééducation. Les médicaments anticholinergiques à base d’oxybutynine permettent de réduire le nombre de contractions désinhibées de la vessie.
Une stimulation nerveuse, par implant d'une électrode au contact d'une racine nerveuse (neuromodulation sacrée), est parfois proposée dans les troubles rebelles aux traitements classiques.
Certains cas très particuliers de vessies neurologiques, qui entrent dans le cadre d'une maladie plus globale, peuvent nécessiter une intervention lourde comme l'agrandissement ou l'exérèse de la vessie.
L'incontinence par lésion organique du sphincter (après chirurgie de la prostate par exemple) peut être traitée par rééducation ou par la chirurgie. Aujourd'hui, les possibilités chirurgicales sont soit l'implantation endoscopique (par les voies naturelles) de matériel synthétique dans la région du sphincter, soit la confection d'un sphincter artificiel. La mise en place d'un sphincter artificiel est une intervention minutieuse qui comprend certains risques, mais dont les résultats sont excellents.