Défaillance cardiaque : un diagnostic d’intoxication au cobalt grâce à Dr House

Aude Lecrubier
11 février 2014
Paris, France – Dr House. : « Donc…Nous avons à faire à une maladie qui peut durer 15 ans avec constipation, diarrhées, grippe, rhume, étourdissements, douleurs dorsales et articulaires, « des sensations bizarres au cœur » « un intestin faible », une prothèse de hanche. Et qui n’a pas pu être démasquée par les examens sanguins, la radio et l’IRM… »

[…] Plusieurs diagnostics erronés plus tard…Et avec toute la mise en scène théâtrale qui le caractérise, le Dr House pratique une incision au niveau de la hanche de la patiente…prêt à révéler son diagnostic…

Dr Cuddy.: Le muscle est noir. Une nécrose ?

Dr House. : Métallose. Sa prothèse de hanche a subi une trop forte détérioration. Il s’agit d’un empoisonnement au cobalt ».

La messe est dite…

C’est en se souvenant de cet épisode de la série « Dr House » où le célèbre docteur de médecine interne découvre la maladie qui afflige la mère du Dr Cuddy depuis des années que des médecins allemands ont suspecté une intoxication au cobalt provenant d’une prothèse de hanche métal-métal chez l’un de leur patient.

Mais, encore une fois, malheureusement, la réalité dépasse la fiction.

Un cas clinique à la Dr House

Le cas clinique a été publié dans l’édition du 8 février du Lancet [1].
En mai 2012, un patient de 55 ans a été référé à la clinique universitaire de Marbourg.pour une insuffisance cardiaque sévère (NYHA IV). Son taux de BNP est à 1053 ng/L (norme<55 ng/L) et à l’échocardiographie sa fraction d’éjection est de 25%. Il n’a pas d’antécédents médicaux particuliers en dehors de prothèses aux deux hanches.

Aucune maladie coronarienne n’est mise en évidence et les médecins envisagent alors une cardiomyopathie comme cause de l’insuffisance cardiaque.

En plus de son insuffisance cardiaque sévère, le patient est devenu presque complètement sourd et aveugle, il a une fièvre d’origine inconnue, une hypothyroïdie et un reflux gastro-oesophagien. Ses ganglions lymphatiques médiastinaux et les ganglions lymphatiques au niveau de la hanche gauche sont gonflés. Or, de ce côté, il a reçu, en 2010, prothèse métal sur polyéthylène en remplacement d’une prothèse céramique-céramique.

Tous les symptômes sont apparus dans l’année précédant l’admission à la clinique.

« C’est en cherchant la cause qui pourrait être à l’origine de ces symptômes et en se souvenant d’un épisode de la série télé « Dr House » que nous avions utilisé comme matériel pédagogique pour des étudiants en médecine, que nous avons suspecté une intoxication au cobalt comme la cause la plus probable », explique le Pr Juergen R. Schaefer.

Une radiographie lève définitivement le doute en montrant une image type « myosite ossifiante » due à des débris de métal dans la hanche tandis que des examens de sang et d'urine montrent une intoxication au cobalt et au chrome.

Un traitement par 2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate est initié et la prothèse défectueuse retirée. En raison de particules de céramiques de la première prothèse qui n’avaient pas complètement été éliminées, la tête en métal de la seconde prothèse a été fortement endommagée.

Peu de temps après le retrait, les taux plasmatiques de cobalt et de chrome baissent. La fonction cardiaque progresse à 40% et les épisodes de fièvre et les signes d’oesophagite disparaissent. En revanche, le patient ne récupère que très peu sur les plans auditif et visuel.

L'intoxication au cobalt est une cause connue de cardiomyopathie depuis plus de 50 ans mais principalement pour des employés d'aciéries, exposés au métal ou dans des cas de nourriture ou de boisson contaminées par du cobalt. On peut toutefois noter qu’en janvier 2013, la FDA a actualisé ses recommandations sur les prothèses de hanche métal/métal et confirmé les dangers associés à la libération d'ions métalliques par ces dispositifs.

L’Agence américaine indique que les événements suivants ont été rapportés dans des publications de cas cliniques :
• réactions d'hypersensibilité généralisée (démangeaisons de la peau) ;
• cardiomyopathies ;
• perturbations neurologiques et notamment de sensibilité auditive/atteintes visuelles ;
• changements psychologiques (dépression) ;
• insuffisance rénale;
• dysfonctionnements thyroïdiens (douleurs au niveau du cou, fatigue, prise de poids ou sensation de froid).
Référence :
Schaefer J.R. Cobalt intoxication diagnosed with the help of Dr House. The Lancet, Volume 383, Issue 9916, Page 574, 8 February 2014