Rédaction de certificats médicaux

by **sarihamid** Wed 2 Apr - 18:48

Rédaction de certificats médicaux

Il suppose un interrogatoire et un examen clinique du patient. Il engage la responsabilité du médecin qui le signe.

Rédaction

Rédaction claire, lisible, sur papier libre, en double
exemplaire comprenant :
· identité et qualité du médecin signataire,
· date, heure et lieu de l'examen,
· identité, date de naissance, adresse, éventuellement la
profession de l'intéressé,
· déclarations du demandeur entre guillemets après les
avoir fait précéder de la formule : " le patient m'a
déclaré ",
· description systématique des symptômes et lésions
constatées, même bénins (topographie, nombre,
dimension, aspect, état antérieur pathologique...),
· examens complémentaires et leur résultat, et le le
traitement envisagé,
· durée d'une éventuelle ITT (Incapacité Temporaire
Totale),
· mention de la remise en mains propres,
· date et lieu de rédaction,
· signature manuscrite du médecin (obligatoire).

Objectif

Permet d’authentifier, ou d’ exclure, des situations de santé
normales ou pathologiques, ceci au bénéfice du patient qui
en est le demandeur.
Utilité pour…
· justice (coups et blessures volontaires, coups et blessures
involontaires),
· état Civil (certificat de naissance, de décès, prénuptial...),
· Sécurité Sociale (AT, maladies professionnelles,
grossesse...),
· Certificats obligatoires pour l'internement (HDT - HO),
pour les vaccinations, I'IVG thérapeutique, les maladies
contagieuses à déclaration obligatoire. les maladies
vénériennes.
· Les incapables majeurs, l'injonction thérapeutique des
toxicomanes...
· Certificat de bonne santé, de non-contagion, d'aide
sociale, de pensionné pour victimes de guerre,
d'hospitalisation d'urgence, d'aptitude ou d'inaptitude à
des activités sportives, de station debout pénible, de
permis de conduire (poids lourds).

Attention

Secret médical…
Concerne les médecins et tous ceux qui, par état, profession,
fonction temporaire ou permanente, sont dépositaires de secrets
qu'on leur confie (secrétaire, IDE, AS, ASH...)

Pourquoi ?
Intérêt du malade.

Comment ?
Général et absolu.

· Ne pas violer le secret professionnel hormis les dérogations légales:
naissance, décès, maladies infectieuses à déclaration obligatoire, vénériennes, internement, incapable majeur, alcoolique dangereux, accident du travail, maladie professionnelle, pension militaire, avortement.
· Toujours remettre les certificats en mains propres au patient, ou à son tuteur légal (mineur ou incapable majeur).
· Le secret n'existe pas entre le médecin et son malade, il doit profiter à ce dernier
· Il appartient au médecin d'informer le patient sur les conséquences positives ou négatives à communiquer certaines informations médicales :
· Dire tout ce qui est nécessaire, mais ne dire que ce qui est nécessaire
· Conserver un double de tout certificat.
· Il n'est pas nécessaire d'écrire un diagnostic précis justificatif (sauf demande du patient).
· Il faut savoir parfois rester " incomplet " si le patient ignore la gravité de la pathologie dont il est atteint
· Ne jamais remettre à un mari ou à une femme un certificat concernant son conjoint
· En cas de coma : nécessité de mesure de tutelle puis remise de certificats au tuteur.
· En cas de sollicitation par un tiers :

si la personne concernée est vivante :

· pour la justice : à ne remettre que sur réquisition en répondant uniquement et strictement aux questions posées par la réquisition
…toxicomane (sous l'emprise de...), coups et blessures volontaires
(descriptif et ITT), avis psychiatrique (troubles comportementaux),
compatibilité de l'état avec la garde à vue,
· pour les assurances : ne jamais donner le certificat aux assurances… toujours remettre en mains propres le certificat au patient
· pension militaire d'invalidité : possibilité de transmission directe de tout renseignement médical concernant l'instruction d'une demande de pension militaire d'invalidité

si la personne concernée est décédée

· certificat de décès : jamais de certificat aux assurances (hormis si les ayants droit peuvent en bénéficier …décès par accident tel l'AVP)….à remettre aux ayants droit.
· Ne jamais donner la date du début d'une affection ou la cause de la mort
· en AT et maladie professionnelle : du fait de la déclaration préalable faite pour l'ouverture des droits, il n'y a plus de secret. Il est donc possible d'établir un certificat pour les ayants droit indiquant que le décès est en relation avec la maladie professionnelle ou l'accident
· pour les pensions militaires, le médecin est tenu, lorsque le décès est consécutif à l'infirmité ayant ouvert droit à pension, de délivrer non seulement un certificat médical mais un véritable rapport indiquant la relation de cause à effet.