comment rédiger une observation médicale??

by **ange22** Tue 7 Sep - 19:23

Date / nom de l’externe
Introduction :
Nom prénom, âge, lieux de naissance, adresse adressé par, pour…
Histoire de la maladie :
Mode d’apparition, diagnostic, évolution, examens complémentaires
Mode de vie :
Marié, enfants, habitat (étage, escalier…) autonomie, profession, voyages à l’étranger
Stress, sportif, sédentaire
Tabac (en PA)
Alcool (1 portion = 10g)
Drogues
Antécédents personnels médicaux :
HTA, diabète, cholestérol, asthme, cancer, pb thyroïde…
et leurs TTT
ALLERGIES (iode, pénicilline,… ?)
Antécédents personnels chirurgicaux :
Appendicite, amygdales, végétations… et réactions lors de l’AG
Antécédents personnels obstétricaux :
Nombre de grossesses, césariennes, fausses couches, IVG, enfants prématurés
Antécédents familiaux :
Parents, enfants,…
Cause décès, arbre généalogique maladie
Traitement actuel :
Depuis quand, pourquoi, dosage ?
Automédication, plantes, vitamines,
Contraception, laxatifs, tt HTA, somnifères, antidépresseurs…
SIGNES GENERAUX :
Poids, taille, IMC, variations
Pouls, TA (couché et debout)
Altération état général : asthénie, amaigrissement, anorexie, température
État du sommeil
EXAMEN DERMATO :
Hématome, œdème, cicatrices
Ongles, muqueuses, conjonctives, cheveux
Macule, taches pigmentaires, papules, nodules, vésicules, pustules, bulles, érosions, ulcérations
EXAMEN ENDOCRINO :
Glandes génitales : pilosité, voix, seins, répartition des graisses
Thyroïde : palpation (rechercher signes hyper ou hypoth)

EXAMEN CARDIOVASCULAIRE :
Signes fonctionnels :
Dyspnée (classif NYHA et caractérisation)
Douleurs thoraciques, palpitations
Perte de connaissance / malaises
Douleurs mb inférieur
Inspection :
Dyspnée de repos (quantifier fréquences respiratoires)
Circulation veineuse collatérale
Cyanose
Turgescence des jugulaires
OMI, varices
Hippocratisme digital
Auscultation :
Battements, souffle, frottement, 4 foyers
Signes ICD
Reflux hépato jugulaire
Hépatalgie, hépatomégalie (flèche hépatique !!!)
Ascite
Œdème (godet, indolore, mou, blanc, bilatéraux)
Signe de Harzer
Tachycardie
Signes ICG
Tachycardie
Bruit de galop
Râles crépitants bilatéraux
Épanchement pleural
Examen vasculaire
Œdème, varices
Troubles trophiques, chaleur cutanée, cyanose
Pouls (huméral, radial, inguinal, poplité, tibial postérieur, pédieux, carotidien, temporal)
Souffles périphériques
Signes phlébite
Unilatéral, chaud, douloureux, rouge, œdème
Signe de Homans +
EXAMEN PLEURO-PULMONAIRE
Signes fonctionnels
Douleurs thoraciques
Toux, expectorations (caractériser)
Dyspnée (tester par test du comptage)
Hémoptysie (# hématémèse)
Inspection
Déformation thorax
Mouvements respiratoires amples + symétriques
Tirage, recrutement muscles accessoires
Cyanose
Sueurs
Palpation
Transmission vibrations vocales (33)
Percussion
Matité (pleurésie), tympanisme (épanchement pleural)
Auscultation
Murmures vésiculaires (normal)
Cornage, wheezing, râles sibilants, ronchis, râles crépitants, silence, soufflé tubaire
EXAMEN ABDOMINAL :
Signes fonctionnels
Dysphagie
Douleurs abdominales, douleurs avant selle
Nausées, vomissements
Constipation, diarrhées
Hématémèse, melæna (sang noir digéré), rectorragie
Inspection
Ictère (cf blanc des yeux)
Angiome stellaire
Cicatrices
Hernie
Volume abdomen (ballonnement)
Palpation
Souple, indolore, pas de défense
Foie (flèche)
Rate (impalpable si normale)
Pneumatisme
Percussion
Ascite
Auscultation
Aucun bruit ou trop bruits
Souffle
Signes insuffisance hépato-colique
asterixis
Ictère
Angiomes stellaires
Érythrose palmaire
Hippocratisme digital
Ongles blancs
Saignements gencives
Signes hypertension portale
Circulation veineuse collatérale +++
Splénomégalie
Ascite
OMI
Signes de choléstase
Ictère
Prurit (démangeaisons)
Selles décolorées, urines foncées
EXAMEN URO-GENITAL :
Signes fonctionnels :
Douleurs lombaires
Hématurie
Dysurie, incontinence, fuites
Brûlures mictionnelles
Palpation :
Globe vésical
Fosses lombaires (reins)
Point douloureux
(Toucher rectal)
EXAMEN GANGLIONNAIRE :
Régions cervicales (parotidienne, sous maxillaire, sous mentales, spinale),
Sus claviculaire, axillaires, inguinales, épitrochléenne.
EXAMEN NEUROLOGIE - MOTRICITE
Réflexes :
Réflexes ostéotendineux indifférents, vifs, diffusants, polycinétiques (nasopalpébral, masséterien, bicipital, styloradial, tricipital, cubitopronateur, rotulien, achiléen, anal, bulbocaverneux, cutanés abdominaux)
Réflexes idiomusculaires (fasciculations)
Signe de Babinsky + Hoffman
Coordination motrice
Talon/genou
Marionnettes (adiadococinésie)
Tambour sur cuisse
Doigt/nez
Tremblements
Sensibilité
Paresthésie, douleurs
Épicritique : effleurement bilatéral, pique touche
Proprioception : orteils en bas/haut, attraper son pouce
(Algique)
Thermique : tube chauds/froids
Vibratoire (pallesthésie : diapason)
Discriminative
Stéréognosie
Force motrice
Musculature axiale, proximale et distale à tester
Coter chaque muscle de 0 à 5
Hypertonie, roue dentée, paralysie, paraparésie…
Mingazzini, Barré
Station debout
Signe de Romberg
Signes cérébelleux
Signes vestibulaires
Marche
dandinante, à petits pas, saccadée, en avant, en arrière…
Nerfs crâniens
I : olfaction
II : champ visuel
III, IV, VI : occulomotricité, reflexe photomoteurs, accommodation, diplopie, strabisme, ptosis
V : réflexe cornéen, sensibilité face
VII : motricité face, sourire symétrique
VIII : audition, nystagmus
IX, X, XI : sensibilité langue, déglutition, réflexe nauséeux, voie nasonnée, hausser épaules, test du verre d’eau
XII : déviation langue coté atteint
Fonctions supérieures
Langage : conversation, dénomination, exécution ordre, lecture à haute voix
Praxie : idéomotrice (geste sans sens) , idéatoire (avec sens), constructive (dessiner cube en perspective), habillage
Gnosie : reconnaissance visage, objets, mémoire rétrograde, antérograde
MMS
EXAMEN RHUMATOLOGIQUE
Signes fonctionnels :
Douleurs (caractériser ds tps, espace, inflam ou méca)
Impotence fonctionnelle à rechercher
Dérobement, craquement, instabilité
Inspection :
Attitude vicieuse
Tuméfaction articulaire
Déformations articulaires
Étude marche
Palpation :
Chaleur locale
Épanchement : choc rotulien
Repères anatomiques + points douloureux
Mobilisation active, passive avec résistance (coter mobilité en degrés)

EXAMEN PSY
Noter état d’esprit du patient, état dépressif, TS,…
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie
Imagerie
ECG, EEG, EMG
…
CONCLUSION
Diagnostic / Pronostic/ Traitement envisagé