Faut-il fermer un foramen ovale perméable de découverte fortuite au cours d’une intervention cardiothoracique?

Une enquête récente suggère qu’en chirurgie cardiaque ou thoracique, la découverte fortuite d’un foramen ovale perméable (FOP) conduit à sa fermeture en priorité, au point de faire ajourner l’intervention initialement prévue, tout au moins dans certains cas. Quelle est la fréquence de cette pratique ? Quel est son impact sur la période péri-opératoire et sur la survie à long terme ? Force est de reconnaître qu’il est difficile de répondre à ces questions, en l’absence de données concluantes publiées dans la littérature internationale.

Une étude rétrospective de grande envergure a inclus 13 092 patients qui, avant de bénéficier d’une intervention relevant de la chirurgie cardiaque ou thoracique, (Clinique de Cleveland, 1995-2006) n’avait ni FOP ni communication interauriculaire connues. Les critères primaires d’évaluation ont été la mortalité globale hospitalière et la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Les critères secondaires ont été la longueur de l’hospitalisation et du séjour en unité de soins intensifs, mais aussi le laps de temps avant la circulation extracorporelle (CEC).

Un FOP a été diagnostiqué chez 2 277 patients au sein de la population précédemment définie (soit 17 %), ce qui a permis de constituer deux groupes, respectivement FOP+ et FOP- . Au sein de ces derniers, les facteurs de risque impliqués dans les AVC se sont avérés similaires. La comparaison intergroupe, type cas-témoins, a mis en évidence une mortalité hospitalière similaire et une prévalence identique des AVC post-opératoires. La fermeture peropératoire du FOP a été réalisée chez 639 patients sur 2 277 (28 %).

Cela a été plus fréquemment le cas chez les sujets les moins âgés, soit 61,1 versus 64,4 ans (p<0,001). Il en a été de même en cas de chirurgie mitrale ou tricuspide, soit 51 % vs 32 % (p<0,001) ou encore face à des antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’AVC, soit 16 % vs 10 % (p <0,001).

Contre toute attente, la réparation du FOP a été associée à un risque plus élevé d’AVC post-opératoire, soit 2,8 % versus 1,2 % en l’absence de ce geste, ce qui correspond à un odds ratio (OR) de 2,47 (p=0,04). Pour ce qui est du long terme, la mortalité s’est avérée identique, que le FOP soit réparé ou non.

Certes, il s’agit d’une étude rétrospective, mais ses résultats ne sont guère encourageants. La découverte fortuite d’un FOP semble fréquente en chirurgie cardiaque ou thoracique. Cette anomalie n’aurait aucune incidence sur la mortalité ou la morbidité péri-opératoires. De plus, la fermeture chirurgicale du FOP n’aurait aucun impact sur la survie à long terme, alors qu’à court terme, elle pourrait augmenter le risque d’AVC post-opératoire.