Faut-il dépister systématiquement l’hypothyroïdie au cours de la grossesse ?

by **ismano** Sun 26 Feb - 19:48

La sécrétion thyroïdienne fœtale ne débutant que vers 18-20 semaines de gestation, jusqu’à cette date seule la thyroxine libre (T4 libre) maternelle peut intervenir dans le développement du fœtus et en particulier dans la maturation de son système nerveux central. Ceci explique bien qu’une hypothyroïdie symptomatique non traitée chez la femme enceinte puisse favoriser un déficit intellectuel chez l’enfant.

Une étude observationnelle récente a confirmé ces données en montrant que chez les enfants de femmes ayant eu un taux de TSH élevé (supérieur au 99,7ème percentile) durant leur grossesse, le QI entre 7 et 9 ans était inférieur de 4 points en moyenne par rapport à celui d’enfant de femmes euthyroïdiennes.

Sur ces bases, la question du dépistage systématique d’une hypothyroïdie asymptomatique au cours de la grossesse se pose.
Plus de 21 000 femmes enceintes testées

Pour tenter d’apporter une réponse à cette interrogation, un groupe italo-britannique a entrepris un essai randomisé ayant inclus 21 846 femmes enceintes indemnes de pathologie thyroïdienne connue. Chez toutes, des prélèvements sanguins pour des dosages de la TSH et de la thyroxine libre ont été pratiqués entre la 11ème et la 14ème semaine de gestation (médiane 12 semaine et 3 jours). Ces femmes ont été randomisées entre un groupe dépistage pour lequel les prélèvements étaient traités immédiatement et un groupe contrôle pour lequel les dosages n’étaient réalisés qu’après la naissance. Cette randomisation particulière était destinée à ce que, dans le groupe contrôle, des résultats en faveur d’une hypothyroïdie asymptomatique ne conduisent pas certains praticiens à prescrire de la thyroxine ce qui aurait pu fausser les résultats de l’essai (ce protocole d’étude n’est d’ailleurs pas sans soulever des questions éthiques en raison des résultats des études observationnelles évoqués plus haut).

Dans le groupe dépistage un taux de TSH élevé (supérieur au 97,5ème percentile) et/ou un taux de T4 libre bas (inférieur au 2,5ème percentile) conduisaient à un traitement immédiat par thyroxine adapté au taux de TSH. Dans le groupe contrôle, aucun traitement hormonal n’était entrepris jusqu’à la naissance.

Le critère principal de jugement de l’étude était le QI des enfants dont les mères avaient eu des résultats anormaux. Celui-ci a été évalué à l’âge de 3 ans dans les deux groupes par des psychologues ignorant l’assignation des mères.
Un QI des enfants non modifié par le traitement

L’incidence d’une hypothyroïdie infraclinique s’est révélée relativement élevée (4,6 % dans le groupe dépistage et 5 % dans le groupe contrôle). Dans la grande majorité de ces cas un seul des deux dosages était anormal et seules 5 % environ des femmes avaient à la fois une TSH élevée et une thyroxine basse.

Le fait essentiel est qu’aucune différence de QI n’a été constatée entre les enfants de mères dépistées et traitées et ceux du groupe contrôle avec un QI médian de 99,2 dans le groupe dépistage et de 100 dans le groupe contrôle (NS). De même les pourcentages d’enfants ayant un QI inférieur à 85 étaient proches dans les deux groupes (12,1 % dans le groupe dépistage et 14,1 % dans le groupe contrôle ; NS). Cette absence de différence a été constatée aussi bien en intention de traiter qu’en per protocole.
Que peut-on conclure de ces résultats ?

En première analyse, on pourrait estimer comme les auteurs que cette étude conforte les recommandations actuelles de nombre de sociétés savantes (dont l’American Thyroid Association) qui ne préconisent pas le dépistage systématique de l’hypothyroïdie asymptomatique puisque le traitement de ces anomalies biologiques n’a pas eu d’influence sur le QI des enfants.

Cependant, les auteurs dans leur discussion et surtout l’éditorialiste du New England Journal of Medicine sont plus nuancés et ce pour plusieurs raisons.

1) Le nombre d’enfants de mères ayant une hypothyroïdie biologique dont le QI n’a pas été mesuré était relativement élevé (109 dans le groupe dépistage et 147 dans le groupe contrôle).
2) Les hypothyroïdies biologiques dépistées dans cet essai étaient plus frustes que celles diagnostiquées dans les études observationnelles précédentes (médiane de TSH en dessous de 4 mUI/L contre 13,2 dans les études obervationnelles) ce qui pourrait expliquer l’absence d’effet sur le QI.
3) Le traitement n’a débuté qu’autour de la 13ème semaine de gestation ce qui est peut-être trop tardif pour espérer un bénéfice sur le développement cérébral.
4) Le QI est sans doute un test trop grossier pour évaluer des déficits neurologiques complexes et l’âge choisi pour cette mesure (3 ans) pourrait être considéré comme trop précoce.

En pratique pour l’éditorialiste, ces résultats ne suffiront pas pour qu’un grand nombre de cliniciens renoncent au dépistage systématique (qui serait pratiqué par plus de la moitié des obstétriciens dans certains grands centres hospitaliers nord-américains).

Le débat sera peut-être tranché avec la publication d’un nouvel essai thérapeutique de grande envergure actuellement en cours.

Dr Anastasia Roublev

1) Lazarus J et coll. : Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012; 366: 493-501.
2) Brent G. : The debate over thyroid-function screening in pregnancy. N Engl J Med 2012; 366: 562-563.