Cancer de la prostate ; Le dépistage reste essentiel

Nul n’ignore que l’Algérien en général est un (malade) de la balle ronde, il y a celui qui la pratique assidûment, ou celui à l’occasion ou qui préfère voir les autres jouer. Il suit ses péripéties sur les différents stades du pays ou d’ailleurs, à travers les chaînes de télévisions satellitaires, il consulte les journaux spécialisés et émet des avis et parfois même des pronostics dignes de professionnels. Heureusement que notre prostate (notre petite balle ronde) n’en demande pas tant. Une alimentation équilibrée et saine, une activité physique régulière, ainsi qu’une consultation spécialisée chez l’urologue après l’âge de 50 ans nous éviteraient bien des désagréments.

La prostate, c’est quoi ?

C’est une glande génitale masculine située sous la vessie et en avant du rectum, elle représente le carrefour entre l’appareil urinaire et l’appareil génital. En raison de cette localisation, la prostate est impliquée dans la miction, la fertilité et l’éjaculation. Elle présente la forme d’une châtaigne (petite balle ronde) et sécrète un liquide entrant dans la composition du sperme. Les sécrétions prostatiques (donc ce liquide) contiennent essentiellement des protéines dont la principale est l’antigène spécifique prostatique (PSA) ainsi que des électrolytes. Le volume de la prostate augmente progressivement avec l’âge et sous l’influence des androgènes (testostérone) qui sont les hormones sexuelles mâles produites majoritairement par les testicules.

Et son cancer que signifie-t-il ?

Certaines cellules prostatiques se divisent d’une manière incontrôlée et prolifèrent au sein du tissu sain. Ces cellules dérivent toutes d’un même clone, cellule initiatrice du cancer qui a acquis certaines caractéristiques lui permettant de se diviser indéfiniment. Au cours de l’évolution de la maladie, des cellules peuvent migrer de leur lieu de production regagnant ainsi la circulation lymphatique et se fixent au niveau des ganglions. Elles empruntent aussi la circulation veineuse générant des lésions cancéreuses appelées métastases qui atteignent préférentiellement les os, les autres localisations (poumon, cerveau, foie...) restent possibles. Heureusement que cette évolution est relativement lente de 10 à 15%, mais la période où le traitement a le plus de chance de guérir le patient est assez courte (fenêtre de curabilité), elle est de l’ordre de 1 à 3 ans. Un cancer de la prostate ne donnant jamais de symptôme quand il est localisé, il n’existe aucune autre stratégie que le dépistage pour le découvrir à ce stade.

La méconnaissance très répandue de cette notion de base fait perdre à de nombreux malades le bénéfice d’un traitement à visée curative. Il s’agit du premier cancer de l’homme après 50 ans et il représente la 2e cause de décès derrière le cancer du poumon. Rien qu’en 2007, 1600 nouveaux patients ont été pris en charge dans le service de radiothérapie oncologie du centre anticancer de Blida, dont 80% à un stade avancé, voire métastatique.(1) Parmi les causes de ce cancer, le premier facteur est hormonal, puisque la prostate comme le cancer qui en dérive dépend des androgènes (testostérone). L’âge est un facteur déterminant, car plus l’homme vieillit, plus son risque d’avoir un cancer de prostate augmente. L’environnement et l’alimentation ont été incriminés ; les Etats-Unis et l’Europe du Nord ont le plus fort taux d’incidence (nombre de nouveaux cas apparus/an), mais l’Asie, notamment la chine, a le plus faible taux. Les facteurs familiaux et héréditaires sont mieux connus et montrent que le risque augmente en fonction du nombre de personnes atteintes dans la famille.Le diagnostic de certitude n’est établi qu’après les résultats de l’étude anatomopathologique des biopsies prostatiques effectuées selon des recommandations et des protocoles bien précis. « Dépister », c’est rechercher une anomalie ou une maladie avant qu’elle ne soit visible ou qu’elle ne donne des symptômes.

Or le cancer de la prostate évolue en 3 phases : Dans la 1ère phase, il est localisé, mais non détectable avec les outils disponibles. Dans la 2e, il est encore localisé à la glande prostatique, mais est devenu détectable par le toucher rectal et/ou l’antigène prostatique spécifique (PSA). C’est cette 2e phase dite « fenêtre de curabilité » qu’il ne faut pas laisser passer, car elle est relativement brève comme nous l’avons vu. Le cancer entre ensuite dans la 3e phase où il devient facilement détectable, mais hélas incurable. C’est malheureusement à la fin de cette phase que le cancer de la prostate donne des symptômes avec troubles mictionnels à type de gène à la miction ou des mictions fréquentes, impériosités mictionnelles avec ou sans fuites d’urine, voire du sang dans les urines. En plus des signes purement urinaires, on peut rencontrer des douleurs lombaires en rapport avec une obstruction urétérale, voire des douleurs osseuses secondaires à des métastases révélatrices. Les autres symptômes (altération de l’état général, asthénie, amaigrissement...).

Le dépistage est essentiel à plus d’un titre

L’espérance de vie ne cesse d’augmenter. En Algérie, elle a été estimée à 74,6 ans en 2006, alors qu’elle n’était que de l’ordre de 50 ans après l’indépendance (2). A l’horizon 2025, les indicateurs font ressortir une population de 44,3 millions avec une espérance de vie 80 ans (3). La fréquence de la maladie augmente de façon exponentielle, après 50 ans, on comprend que cette maladie considérée autrefois comme rare soit devenue une source majeure de préoccupation ; dans les pays développés, elle représente un réel problème de santé publique.

L’apparition d’un nouvel outil diagnostic

En effet, l’utilisation du taux de PSA à la fin des années 1980 représente une véritable révolution dans la prise en charge de ce cancer. Etre capable à l’aide d’une simple prise de sang, peu coûteuse, de savoir si le cancer de la prostate est probable ou non. La probabilité de cancer de la prostate augmente avec la valeur du PSA. Les traitements des cancers localisés sont de plus en plus efficaces et de moins en moins délétères (moins d’effets secondaires que sont l’incontinence et l’impuissance). Depuis une quinzaine d’années, la chirurgie est parfaitement au point et n’a cessé de se développer (prostatectomie radicale dans ses versions en chirurgie classique, laparoscopie et robotique), permettant des variantes techniques adaptées à chaque tumeur et à chaque patient. Parallèlement, la radiothérapie externe a progressé de la même façon (radiothérapie conformationnelle) permettant de délivrer de très fortes doses de rayonnement radioactif dans un volume de plus en plus défini et limitant ainsi les effets secondaires. En complément de ces deux techniques traditionnelles, sont apparues trois nouvelles techniques : les agents physiques :

La curiethérapie (implantation intraprostatique de grains radioactifs) ;
Les ultrasons focalisés (Ablatherm) ;
la cryothérapie (froid). L’hormonothérapie reste de mise.
Les objectifs du dépistage sont de 2 ordres :

1- Ne pas arriver trop tard. Le cancer de la prostate ne donnant pas de symptôme lorsqu’il est localisé, comme nous l’avons vu, il faut absolument le détecter quand il traverse « la fenêtre de curabilité ». Attendre les symptômes pour le rechercher signifie clairement que l’on accepte de ne commencer le traitement que lorsque le cancer est déjà très évolué.
2- Ne pas sur traiter. La fréquence des cancers microscopiques chez l’homme âgé et l’évolution souvent lente de ce cancer imposent de ne pas dépister n’importe qui et jusqu’à n’importe quel âge. Un dépistage mal ciblé entraîne inéluctablement une multiplication de traitements inutiles et délétères, sans bénéfice. Il est d’ailleurs possible, dans certains cas, d’adopter la surveillance active (concept qui consiste à évaluer régulièrement l’évolution de la maladie afin de retarder au maximum le traitement dans la fenêtre de curabilité) pour retarder l’échéance du traitement, donc des effets secondaires
En pratique

D’après les recommandations de plusieurs sociétés savantes spécialisées (4), la cible idéale du dépistage est approximativement définie : entre 50 et 75 ans, si l’espérance de vie estimée est supérieure ou égale à 10 ans. Le dépistage est annuel, il repose sur le toucher rectal et le dosage du PSA total. Il commence à l’âge de 45 ans chez les hommes à risque (antécédent familial de cancer de prostate. Le dépistage n’est pas recommandé chez les hommes dont l’espérance de vie est estimée inférieure à 10 ans en raison de l’âge avancé et/ou de maladies associées. Des études internationales en cours devraient permettre d’analyser l’impact du dépistage sur la mortalité par cancer de la prostate (5). Je terminerai par cette citation de Montesquieu : « Cherchons à nous accommoder à cette vie ; ce n’est point à cette vie à s’accommoder à nous. »

Notes :

1) Pr Kada Boualga, journées scientifiques sur le cancer de la prostate.
2) selon Lons.
3) Conseil des ministres du dimanche 13 avril 2008 relatif à la politique de la santé : Le diagnostic, la réforme du système de santé, les perspectives.
4) L’AFU (Association française d’urologie) GETUG (Groupe d’étude sur les tumeurs urogénitales)
5) ERSPC (European randomized study on screening for prostate cancer) PLCQ (Prostate, Lung, Coïorectal, Ovarian) IPSTEG (l’International Prostate Screening Trial Evaluation Group).
L’auteur est chirurgien urologue, maître-assistant au service universitaire de chirurgie Chu Frantz Fanon Blida