néonat Cinq grands changements en néonatologie

by **ismano** Tue 3 Jan - 21:22

L’article de CF Poets aborde un temps crucial en néonatologie, la traduction de la recherche clinique dans la pratique médicale. Il présente 5 modifications des soins néonataux de soutien qui ont suivi la publication des résultats de plusieurs grandes études cliniques –analysées dans JIM- au cours des cinq dernières années.

1. La prise en charge des nouveau-nés est moins agressive en salle de naissance

Les grands prématurés, en particulier, ne gagnent rien à être suroxygénés et intubés-ventilés systématiquement à la naissance. Une partie d’entre eux peut être stabilisée en titrant l’O2 et en employant une PPC nasale (pression positive continue).

Qu’on parte d’une FiO2 de 21-30 % ou de 100 % (O2 pur), la réanimation est aussi efficace, mais dans le premier cas on diminue les épisodes d’hyperoxie et donc le stress oxydatif (deux essais contrôlés randomisés, 2 études cas-témoins historiques). Ceci veut dire qu’il faut utiliser des mélangeurs d’air et d’O2 et des oxymètres de pouls pour régler l’oxygénation.

La PPC nasale d’emblée permet d’éviter l’intubation trachéale, geste invasif, les 5 premiers jours de vie à la moitié des enfants de 25-28 semaines (essai COIN). Elle diminue la durée de la ventilation mécanique mais n’augmente pas la survie sans dysplasie broncho-pulmonaire (essais COIN, SUPPORT). Il n’y a pas d’excès de pneumothorax lorsque le niveau de la PPC est fixé à 5 cm H2O et le seuil d’intubation à 50 % de FiO2 (essai SUPPORT). En PPC nasale, on peut même instiller du surfactant par un fin cathéter introduit dans la trachée, comme cela est fait en Allemagne.

2. La limite inférieure de la SaO2 est relevée à 90% chez les très grands prématurés

La fourchette optimale de la SaO2 n’est toujours pas définie chez le très grand prématuré. On a recommandé pendant de nombreuses années des SaO2 basses pour réduire l’incidence de la rétinopathie du prématuré. Plus récemment il est apparu que des SaO2 <90 % étaient associées à une surmortalité pendant l’hospitalisation néonatale ou avant 36 semaines de terme corrigé (essais SUPPORT, BOOST II).

Il semble donc raisonnable de ne pas descendre en dessous de 90 % de SaO2.

3. La caféine est le traitement de choix des apnées idiopathiques du prématuré.

Débutée avant J10, elle n’a que des effets bénéfiques chez les enfants pesant moins de 1 250 g (essai CAP). Les durées de ventilation mécanique, PPC et oxygénothérapie sont écourtées d’environ 1 semaine. Les risques de dysplasie broncho-pulmonaire, canal artériel symptomatique et rétinopathie sévère sont réduits de 40 %, 30 % et 40 %, respectivement. Enfin, à l’âge de 18 mois, il y a plus de survivants sans handicap, notamment sans paralysie cérébrale.

La caféine est actuellement le seul médicament capable de protéger les grands prématurés ventilés de la paralysie cérébrale.

4. La rétinopathie sévère du prématuré peut être traitée par un anti-VEGF

Par comparaison avec le traitement au laser, l’injection dans le vitré d’un anticorps inhibant le facteur de croissance de l’épithélium vasculaire [VEGF] diminue les récidives de rétinopathie au stade 3+ avant le terme corrigé de 54 semaines (1er essai contrôle randomisé). Cet effet semble limité aux lésions de la zone centrale de la rétine.

5. L’hypothermie améliore le pronostic de l’encéphalopathie hypoxo-ischémique

L’hypothermie modérée (température centrale à 33-34 °C, pendant 72 h) améliore le pronostic des formes modérées à sévères d’encéphalopathie hypoxo-ischémique du nouveau-né à terme, à condition d’être instaurée avant H6.

A 18 mois, par rapport au seul traitement symptomatique, elle diminue le risque combiné de décès et de handicap sévère de 20 %, ou encore elle augmente les chances de survie avec neuro-développement normal de 50 % (méta-analyse de 10 essais contrôlés randomisés). En fait ce sont surtout les formes modérées qui tirent profit de ce traitement.

A l’excellent choix ci-dessus on pourrait souhaiter rajouter la démarche de qualité des soins et les soins de développement. L’important est plutôt dans la méthodologie qui a abouti à un tel choix. A l’instar de CF Poets, les néonatologistes doivent se tenir au courant de la recherche clinique et en retenir les trouvailles les plus intéressantes pour leurs petits patients.

Dr Jean-Marc Retbi

Poets CF : What are the main research findings during the last 5 years that have changed my approach to clinical practice ? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011 ; publication avancée en ligne du 24 août.

by **nour elhouda** Wed 17 Oct - 18:11

Merci pour le partage,c'est beaucoup mieux pour les pauvres nouveaux né Smile

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