Choisir le bon examen pour dépister le cancer colorectal..

Choisir le bon examen pour dépister le cancer colorectal.
La coloscopie ou le test Hémoccult s'imposent selon le niveau de risque individuel. Mais l'adhésion est insuffisante pour observer des bénéfices en santé publique.
Échec du dépistage organisé ou prise de conscience insuffisante de la population? Chaque année en France, on dénombre 40 000 nouveaux cas et 17 000 personnes décèdent des suites d'un cancer du côlon ou du rectum (cancer colorectal), en dépit du dépistage organisé. «De plus, souligne le Pr Iradj Sobhani, gastro-entérologue cancérologue au CHU Henri-Mondor, ce cancer reste grave puisqu'une fois sur trois il est déjà à un stade avancé, métastatique, au moment du diagnostic.» Pourtant, à l'âge de 50 ans, tout Français reçoit par courrier une invitation à retirer chez son médecin traitant un kit de dépistage du cancer colorectal, l'Hémoccult II, destiné à réduire ce risque. Une démarche reconduite tous les deux ans, jusqu'à 74 ans en l'absence d'anomalie, qui permet de réduire d'un tiers le risque pour les participants de mourir de ce cancer.
«L'Hémoccult s'adresse uniquement aux personnes qui n'ont pas de risque particulier», insiste le Dr Jean-Christophe Letard, gastro-entérologue à la polyclinique de Poitiers et président du comité de pilotage de la journée de prévention des cancers digestifs. «Par contre, ajoute-t-il, si l'on est à risque élevé, cela nécessite d'emblée un test de prévention, c'est-à-dire une coloscopie.» Qui est à risque? «Environ 10 % des 50-74 ans, estime le Pr Sobhani, tous ceux qui ont des antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal ou d'adénome (lésion parfois précancéreuse, NDLR), une maladie inflammatoire de l'intestin ou un risque génétique défini.» L'idée d'utiliser la coloscopie comme examen de dépistage pour tous les plus de 50 ans est toutefois écartée par le Dr Jérôme Viguier, directeur du pôle Santé publique & Soins de l'Institut national du cancer car «les programmes européens utilisant la coloscopie (Pologne, Allemagne) sont confrontés aussi à une adhésion médiocre de la population pour cet examen».
Car l'Hémoccult ne repose que sur la recherche de traces de sang dans les selles, un signe indirect du cancer. Lorsqu'il s'avère positif (dans 2 à 3 % des cas) il s'agit le plus souvent d'un saignement bénin mais c'est aussi parfois le premier signe d'un cancer du colon ou du rectum (cancer colorectal). Une fois sur dix, la coloscopie effectuée après un test positif, découvre effectivement un cancer et trois fois sur dix un simple adénome. Ce dernier est moins grave mais il évolue en cancer environ une fois sur quatre, c'est pourquoi on le retire.
Une participation insuffisante
Le problème est que ce cancer se développe longtemps sans autres symptômes que quelques saignements intestinaux intermittents difficiles à repérer dans les selles. D'où la nécessité de répéter l'examen tous les deux ans, car le test actuel a une sensibilité de 50 % ce qui signifie qu'il n'identifie qu'une fois sur deux un cancer présent. Il sera d'ailleurs remplacé en 2014 par des tests immunologiques plus sensibles. «La sensibilité augmentera à 75-80 % sans pour autant augmenter les coloscopies inutiles», précise le Dr Vincent Dancourt, coordinateur de la structure de dépistage en Côte-d'Or et Nièvre. Trop souvent hélas les seniors sont tranquillisés après un test rassurant et oublient de le refaire tous les deux ans.
En outre, en dépit des efforts déployés, deux personnes concernées sur trois ne participent pas au dépistage. «Il est vraisemblable que notre système de dépistage va évoluer, estime le Dr Christian Boustière, chef du service de gastro-entérologie (hôpital Saint-Joseph, Marseille), ancien président de la Société française d'endoscopie digestive (Sfed). Nous avons des données qui montrent qu'il ne fonctionne pas bien. Le nombre de personnes qui se soumettent au dépistage est trop faible.»
Le principal problème vient de l'insuffisance de participation de la population. En 2010-2011, sur les 16 millions de Français contactés par l'Assurance-maladie, moins de 5 millions d'entre eux ont donné suite à la proposition de dépistage, soit une participation de l'ordre de 31 %. Un taux à pondérer toutefois car les trois quarts des coloscopies réalisées chaque année sont faites en dehors du dépistage organisé, selon une étude de la Sfed. Sur le 1,28 million de coloscopies effectuées en France en 2011, six sur dix concernaient des personnes situées dans la tranche d'âge cible du dépistage (50-74 ans).
«Après une coloscopie normale on est tranquille pour dix ans», explique le Dr Dancourt. «Trois études menées respectivement en Allemagne, aux États-Unis et en France montrent que les personnes ayant bénéficié d'une seule coloscopie après 50 ans ont environ deux à trois fois moins de risque de souffrir un jour d'un cancer du côlon», ajoute le Dr Boustière. Le taux de complication est faible mais réel. Dans un rapport de décembre 2012, l'Assurance-maladie estime que 30 perforations intestinales et 40 à 90 hémorragies sévères surviennent chaque année dans les suites d'une coloscopie réalisée dans le cadre du dépistage organisé.
Enfin les personnes chez qui l'on a découvert des adénomes lors d'une coloscopie deviennent de facto à risque accru de cancer colorectal ce qui impose un suivi rigoureux.