Cas clinique

by **samira** Tue 8 Nov - 0:06

Mme H… une femme de 30 ans, consulte le 15 Novembre 2005 pour des oedèmes des membres inférieurs apparus récemment. Elle n’a aucun antécédent particulier. Il y a 2 mois elle a commencé à se plaindre d’arthralgies au niveau des mains et des chevilles, d’un syndrome fébrile à 37,5°-38°C et d’une asthénie importante. A l’époque une prise de sang prescrite par son médecin traitant avait indiqué : une CRP à 2mg/l et une créatininémie à 90 μmol/l et une + d’albumine et ++ de sang à la bandelette urinaire.

A l’examen, le poids est à 58 kg (+ 6kg), la pression artérielle est à 148/94 mmHg, et la fréquence cardiaque est à 100/min avec des bruits du coeur réguliers. Il existe des oedèmes des membres inférieurs et des lombes en position couchée. L’auscultation cardio-thoracique révèle des râles crépitants dans les 2 champs. Des examens complémentaires sont prescrits : SANG : URINES : diurèse = 1L /j
NFS : Hb = 9,2 g/dl – Réticulocytes = 200 000/mm3
Créatininémie : 250 μmol/l - Urée = 20 mmol/l Protéinurie =6g/L ; Sang = ++ (bandelettes).
Ionogramme sanguin : Natrémie = 129 mEq/l, ; Kaliémie = 5 mEq/l ; Cl = 104 mEq/L - Calcémie = 1,9 mmol/L
glycémie = 5,2 mmol/l (=1g/l)
Choslestérol Total = 3,5 g/l ; LDL Cholestérol = 2g/l Sodium = 30mEq/l, Potassium= 15 mEq/ll , Cl =40 mEq/l
Albuminémie = 25 g/l, Protides totaux = 59 g/L
Gaz du sang : pH = 7,32 ; PO2 = 94 mHg ; PCO2= 32mmHg ; Bicarbonates 16 mmol/l

Echographie rénale : reins de taille symétrique (11 cm) à contours réguliers.

Question 1 : Quel(s) trouble(s) de l’hydratation présente cette patiente, argumentez. Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous en premier lieu ?

Question 2 : Calculer le trou anionique plasmatique, est-il normal ?

Question 3 : Quel est le type de l’insuffisance rénale (en termes de mode évolutif) ?

Question 4 : Définir précisément le syndrome rénal de cette patiente et ses principales complications.

Question 5 : Quelle maladie évoquez-vous en premier lieu et quels sont les principaux examens complémentaires immunologiques à demander ?

Question 6 : Quel examen va permettre de préciser l’atteinte rénale, quelles en sont les principales contre-indications (au moins 4), quel type d’atteinte histologique prédisez vous ? La patiente est alors traitée par une association de corticoïdes à fortes doses initiales et d’immunosuppresseur (cyclophosphamide) pendant plusieurs mois. Après 3 mois, les signes extra-rénaux ont disparu, la créatininémie est à 130 μmol/L, la protéinurie à 2,5 g/j. La pression artérielle est élevée à 150/100 mmHg. :

Question 7 : Quel traitement néphroprotecteur doit accompagner le traitement immunosuppresseur et quelles en sont les cibles. Malheureusement Mme H est perdue de vue, elle arrête son traitement et doit être réhospitalisée en urgence le 1er Novembre 2009 dans un tableau d’oedème pulmonaire avec hypertension sévère (180/110 mmHg). Une séance d’hémodialyse est effectuée en urgence, permettant une amélioration rapide du tableau. Dans les jours suivants, une nouvelle biopsie rénale indique des glomérules scléreux et une fibrose interstitielle sévère. Le dernier bilan biologique met en évidence :
Créatininémie : 700 μmol/l - Urée = 35 mmol/l
NFS : Hb = 9 g/dl , réticulocytes = 10 000/mm3
Ionogramme sanguin : Na+ = 136 mEq/l ; K+ = 5,8mEq/l ; bicarbonatémie = 18 mEq/l ; Cl = 105 mEq/l ;
Calcémie = 1,95 mmol/l - phosphorémie = 2,3 mmol/l
Albuminémie = 38g/l

Question 8 : Quelles sont les principales anomalies biologiques de ce bilan imputable à l’insuffisance rénale chronique et quelle prise en charge en proposez-vous ?